鼻内翻性乳头状瘤临床分型和术式选择

　　作者：林峰，梁勇，卢永田，万丽霞 作者单位：南方医科大学附属南方医院耳鼻咽喉科， 广州 510515

　　【关键词】 乳头状瘤, 内翻性;临床分型;内窥镜检查;复发

　　LIN Feng1, LIANG Yong2, LU Yongtian1, WAN Lixia1

　　(1. Department of Otorhinolaryngology, Shenzhen Second People′s Hospital, Affiliated Shenzhen Hospital of Southern Medical University，

　　Shenzhen 518035, Guangdong, China; 2. Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Southern Hospital of

　　Southern Medical University， Guangzhou　510515,　China)

　　To investigate the clinical classification of nasal inverted papilloma (NIP) and its role in planning surgery. Methods Fortyseven cases of NIP underwent curative surgeries, and clinical classification was identified by preoperative endoscopy and CT or MRI imaging. All cases were routinely followed up from 1 to 8 years. Results Recurrence occurred in 4 patients (4/47, 8.5%). The recurrence rate in type I and type II patients were 7.1% (2/28) and 10.5% (2/19). Recurrence rate in the two times operation group was higher than that in the one time group (27.3% vs 2.8%). Conclusion Reda Kamel's classification system based on NIP origin is helpful in planning surgery.

　　Key words: Papilloma, inverted; Classification system; Endoscopy; Recurrence

　　鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)通常被认为是起源于鼻腔、鼻窦黏膜的上皮源性肿瘤。其病因尚不十分清楚，可能与人乳头状瘤病毒感染有关。多见于40岁以上男性[1], 男女比例为3∶1～5∶1[2]。发病率约占鼻部肿瘤的0.5%～4.0%[3]。尽管NIP是良性疾病，但它却有高的复发率(0～75.0%)以及恶性变(5.0%～15.0%)、多中心和向鼻腔外浸润的倾向[45,78][6]358364。一般认为，NIP的复发与手术残留有关，因此彻底切除肿瘤是预防复发的最有效方法。规范NIP的临床分型有利于术式的选择，减少手术复发。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 采用Kamel(2005)的NIP临床分型标准[6]360364分析1997～2006年我院NIP手术病例47例，其中男34例，女13例，27～78岁(均数47岁，中位数43岁)，右侧16例，左侧31例，未发现双侧发病者。发病时间2个月～10年(均数25个月，中位数18个月)。11例(23.4%)既往有鼻手术史。主要症状为鼻阻和涕血(Ⅰ型鼻阻20例，涕血23例;Ⅱ型鼻阻10例，涕血13例)。术前CT/MRI和内镜检查 明确病变起源为Ⅰ型21例，Ⅱ型11例，部分病例术前病理检查为Ⅰ型18例，Ⅱ型7例，术中内镜进一步明确或修正病变起源，22例术前未取活检者行术中快速冰冻病理检查，术后病理均明确为鼻内翻性乳头状瘤，未发现恶变者。

　　1.2 临床分型 采用Kamel(2005)临床分型标准[6]360364，Ⅰ型：起源于鼻中隔或鼻外侧壁;Ⅱ型：起源于上颌窦。

　　术前、术中根据鼻窦CT/MRI、鼻内镜检查明确病变起源而分型。鼻窦CT上的阴影可能是由于肿瘤或者炎症积液，MRI可以显示出两者的不同。CT结合MRI检查对于肿瘤范围及起源的评价有一定价值。术前和术中的鼻内镜检查则可以较准确地判断病变的起源。

　　1.3 手术 Ⅰ型NIP行鼻内镜下局部切除术28例，Ⅱ型NIP行鼻内镜下局部切除术4例，鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术4例、鼻内镜下双径路手术8例(彩图1～8)，鼻侧切开手术3例(2000年前施此术式)。

　　1.4 术后处理 术后患者口服抗生素2～4周，黏膜促排剂1～3个月，内镜下换药复查3～12个月，清理新生的肉芽状、息肉状或肿瘤状组织，并同时予以0.9%～3.0%温盐水冲洗术腔，直至术腔完全上皮化。

　　1.5 随访 随访1～8年，平均4.5年，无失访。

　　1.6 统计学处理 应用SPSS11.5软件系统分析，用四格表χ2检验(连续性校正)或Fisher精确概率法分析。

　　2 结 果

　　在Ⅰ型病例中，大多数病例(25/28，89.3%)病变的起源局限，17例(17/28,60.7%)有蒂部。在Ⅱ型病例中，所有病例(19/19，100.0%)起源比较广且分散;病例均为单侧。其中Ⅰ型起源于鼻中隔6例(12.8%),起源于下鼻甲1例(2.1%)、中鼻甲2例(4.3%)、上鼻甲2例(4.3%)、钩突4例(8.5%)、上颌窦口2例(4.3%)、筛窦口9例(19.1%)、额窦2例(4.3%);Ⅱ型起源于上颌窦19例(40.4%)。Ⅰ型复发率为7.1%(2/28),Ⅱ型复发率为10.5%(2/19),两组比较, α=0.05，ν=1，140，χ2C=0.000<3.84, 差异无统计学意义 (四格表χ2检验，连续性校正)。Ⅰ型患者首次手术复发率为4.2%(1/24),二次手术复发率为25.0%(1/4);Ⅱ型患者首次手术12例,未见复发,二次手术复发率为28.6%(2/7); NIP患者首次手术复发率(1/36，2.8%)和二次手术复发率(3/11，27.3%)比较, α=0.05，ν=1，T(0.9)<1，n(47)>40，PC=0.035<0.05,差异有统计学意义(Fisher精确概率法)。

　　3 讨 论

　　3.1 分期/分型 1966年Skolnik[9]曾根据TNM法提出NIP临床分期标准;2000年Krouse[10]按照病变范围也提出了NIP的临床分期标准。2005年Kamel[6]360364提出了基于病变起源的新NIP分级系统。在我国，一般采取Krouse(2000)临床分期标准，但在工作中我们体会到Kamel(2005)提出的基于疾病来源的NIP分级系统更适合指导临床工作。

　　把NIP的起源而不是大小和/或范围作为分型划分标准基于以下原因：

　　(1) 不管肿瘤的大小、位置和/或范围，都可以追踪到起源，肿瘤的起源来自于鼻中隔、鼻腔外侧壁或上颌窦[1114]。起源于鼻腔外侧壁和中鼻道的乳头状瘤可以突入上颌窦，但其窦内黏 膜特别是上颌窦外侧壁、前壁和下壁较少受累，较易彻底切除肿瘤，复发率低。而起源于上颌窦者突入中鼻道亦常见，术中发现上颌窦各壁黏膜多已受累，单纯经中鼻道途径难以彻底切除肿瘤，常需行上颌窦内侧壁切除术或联合上颌窦前壁开窗即双径路才能彻底切除;(2) 起源于鼻中隔或鼻腔外侧壁的肿瘤，其附着点一般比较局限，在大多数情况下有蒂部，起源于上颌窦的病变，其附着部位较为广基而分散;(3) 起源于鼻中隔或鼻腔外侧壁的肿瘤由于早期出现于鼻腔，因此可以早期诊断，起源于上颌窦的病变，由于症状不明显，很难早期诊断;(4) 只有将肿瘤及其附着点黏膜彻底去除，磨削附着点处骨质，做到轮廓化，才能尽量避免复发。

　　3.2 手术 手术中切除肿瘤及其基底部周边3～5?mm黏膜，基底部界限欠清晰者用双极电凝凝固肿瘤周边2～3?mm黏膜;用金刚石钻头磨光其基底部骨质，使其轮廓化。术中尽可能地保留正常组织，有助于术腔上皮化。由于NIP有复发及恶变倾向，需要长期的随访，因此在术中需要考虑到术后良好的换药视野，尽可能地开放患侧的鼻窦。

　　在Ⅰ型病例中，① 源于中隔者切除距肿瘤基底部3～5?mm的黏膜及软骨膜;② 源于下鼻甲、中鼻甲者视病变范围行部分或全部鼻甲切除;③ 侵及筛窦时,采用Messerklinger术式，完整切除肿瘤，切除距肿瘤基底部3?mm黏膜，充分开放各个筛房，中鼻道内组织予以广泛切除。肿瘤局限于前筛,未明显累及中鼻甲基板者，则去除基板前黏膜，保留基板。

　　在Ⅱ型病例中，当病变同时累及下鼻甲或上颌窦大部分内侧壁时，采用上颌窦内侧壁切除术。当病变广泛累及上颌窦前壁、外侧壁时，需经唇龈沟径路行上颌窦前壁开窗结合内镜手术(双径路)清除全部病变组织，开窗大小视前壁病变范围大小而定，特别注意去除前壁与外侧壁夹角的病变。基底部骨质使用金刚钻磨削(彩图5、6)。

　　在47例NIP患者中所有Ⅰ型患者采用鼻内镜下局部切除术，Ⅱ型患者早期采用了鼻侧切开术或鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术，后期随着鼻内镜手术技巧的成熟和鼻内镜设备的完善，采用鼻内镜下局部切除术、鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术和鼻内镜下双径路手术。关于鼻内镜下双径路，我们多采用上颌窦前壁开窗辅助，减小了手术创伤和术后并发症。

　　Cannady等[15]对Krouse(2000)、Han(2001)、Kamel(2005)等鼻内镜治疗的445例NIP患者(20012006年)进行统计，复发率为12.1%。本组病例随访1～8年，Ⅰ型复发率为7.1%，Ⅱ型复发率为10.5%，总复发率为8.5%;首次手术复发率为2.8%，二次手术复发率为27.3%。本组病例中，Ⅰ、Ⅱ型两组复发率比较,差异无统计学意义。Ⅱ型病例虽然症状不明显，诊断较晚期，肿瘤体积较大，程度较广，但Ⅱ型复发率与Ⅰ型复发率差异没有统计学意义，表明这种基于疾病来源新的NIP临床分型对手术治疗有指导意义，即说明参照Kamel(2005)方法指导手术，尽管范围较广的病变也能得到满意的疗效。首次手术和二次手术两组复发率比较,差异有统计学意义，考虑可能系二次手术的病例解剖标志不易辨认，较首次手术技术难度大，因此复发率高。

　　3.3 相对不足 Kamel(2005)分期重点考虑了病变的起源，但对肿瘤突出鼻腔鼻窦，累及皮肤、眼眶、颅内或恶变时，没有予以区分，是其不足之处。

　　但我们认为，NIP的分型以简单易行、易于操作与实施为好，不宜繁琐;且恶变病例采用国际抗癌协会鼻窦恶性肿瘤标准即可，无需再另行考虑。基于这些观点，认为Kamel方法值得推广。

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