空窦综合征3例并文献复习

　　作者：张庆泉 作者单位：山东中医药大学第二附属医院耳鼻喉科， 济南 250001

　　【摘要】 探讨 慢性鼻窦炎内镜鼻窦手术的疗效及影响因素。方法 回顾分析2000～2006年手术并随访6个月以上380例的临床资料。其中Ⅰ型65例, Ⅱ型236例, Ⅲ型79例。结果 Ⅰ型治愈率为92.3%, Ⅱ型为84.3%，Ⅲ型为67.1%。其中发生严重并发症2例，轻微并发症27例。结论 治愈率与临床分型、手术部位及术后综合治疗有关。

　　【关键词】 鼻窦炎 息肉 内窥镜检查 外科手术

　　Traditional Chinese Medicine, Jinan 250001， China)

　　To explore the curative effects of transnasal endoscopic sinus surgery on chronic sinusitis. Methods 380 cases of chronic sinusitis were treated with endoscopic sinus surgery in 20002006. Of them, 65 cases were type Ⅰ, 236 cases were type Ⅱ and 79 cases were type Ⅲ. Result The curative rate was 92.3%, 84.3% and 67.1% in typeⅠ, Ⅱand Ⅲ. Conclusion The clinical curative rate is related to clinical type, operated area and postoperative treatments.

　　Key words: Sinusitis; Nasal polyps; Endoscopy; Surgical procedures, operative 山东中医药大学第二附属医院(原济南铁路中心医院)耳鼻喉科2000年1月～2006年12月共完成慢性鼻窦炎内镜鼻窦手术448例，现就完成随访的380例的治疗结果分析总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 术后随访6个月以上，完成随访380例，随访率85%。本组380例中，男296例、女84例;10～75岁，平均46.3岁;病程2～35年。临床分型及疗效评定按1997年海口标准[1]，各型分布情况见表1。

　　1.2 治疗方法 均采用Messerklinger术式，根据病情分别行上颌窦中道开口扩大术、前组筛窦开放、全蝶筛开放、额窦口开放术等。对有鼻中隔偏曲、中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大影响鼻腔、鼻窦通气引流者同期行鼻中隔矫正、中鼻甲和/或下鼻甲部分切除术。本组同期行鼻中隔矫正术65例，下鼻甲部分切除术218例。术后第3天全部抽出鼻腔填塞物，第3天开始每日用麻黄素收敛鼻腔，清理鼻腔积血、血痂，共7～10?d。局部用药：1%麻黄素液和复方薄荷石蜡油滴鼻，每日3次。辅舒良喷鼻，每日1次，共1～4个月。全身用药：静滴先锋霉素或氧氟沙星每日1次，共7～10?d。 变应性鼻炎患者予以口服强地松40?mg，每日1次，共7?d。术后复查：术后2～4周每周处理1次， 5～12周每2周1次，13～21周每月1次，根据具体情况行收敛、冲洗、清除囊泡及分离粘连等。脓性分泌物量多者口服罗红霉素0.15?g，每日2次，共14～30?d。随访6个月以上。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件行χ2检验。表 1 慢性鼻窦炎临床分型与疗

　　3 讨 论

　　3.1 鼻中隔偏曲的处理 鼻中隔偏曲是引发慢性鼻窦炎的重要因素之一，同时也是术后发生鼻腔粘连和窦口引流不畅的主要原因之一。在进行鼻窦手术的同时合理处理鼻腔相关疾病，不仅可以改善鼻腔通气功能，同时解决了中鼻道、鼻窦、嗅裂的通畅，对提高鼻窦炎的治愈率、降低粘连有重要作用[2]。鼻中隔矫正术应作为功能性鼻窦手术的重要方面。我们认为应根据术前查体、CT及术中检查决定是否行鼻中隔矫正术，手术指征：①鼻中隔偏曲尤其是高位偏曲影响鼻腔鼻窦通气引流;②局部偏曲包括棘突、嵴突影响手术操作及术后清理，易形成鼻腔粘连者。本组病例同期行鼻中隔矫正术65例，无鼻中隔穿孔发生，说明同期行鼻中隔矫正术时，只要保证鼻中隔黏骨膜一侧完整，手术就是安全的。

　　3.2 术中出血的控制 术中出血是影响鼻窦内窥镜手术能否顺利进行、避免并发症发生的重要因素。多数并发症尤其是严重并发症的发生都与术中出血较多有关。目前研究认为，术中出血较多与以下因素有关：手术次数、麻醉方式、手术范围、手术时间、局部感染[3]。为有效控制术中出血，可以采取以下措施：①术前予以3～5?d的抗感染治疗;②无论局麻还是全麻，术前均使用鼻腔黏膜局部麻醉及收敛20?min;③电动切削器使创伤和出血量较单纯使用手术钳明显减小，同时缩短了手术时间，提高了手术质量;④术前、术中使用有效的促凝药物;⑤对高血压及凝血机制异常患者术前行积极的内科治疗，必要时采用控制性低血压全身麻醉。

　　3.3 手术并发症 术中并发症以纸样板损伤最常见，存在眶内侧壁缺损、钩突骨质增生和/或外移、眶下气房等解剖异常者是纸样板损伤高发人群，术中要提高警惕[4]。术后并发症中鼻腔粘连最多，发生原因包括鼻腔狭窄、术中黏膜损伤重、变态反应严重、术后处理缺陷等。鼻窦内镜手术并发症的发生除了与术者的手术经验、手术技巧密切相关外，也与解剖标志不清及筛骨增生、寻找上颌窦口困难有关。

　　3.4 影响治愈率的因素及对策

　　3.4.1 临床分型 从表1可见，Ⅰ～Ⅲ型治愈率依次降低，这与手术创伤有关，黏膜切除越多，疗效越差。Ⅰ、Ⅱ型者绝大多数术后10周内均可完成术腔上皮化，Ⅲ型者多数需要更长时间，最长者需16～17周。术中要尽量多的保留黏膜，多数轻中度水肿的黏膜由于术后鼻腔通气的改善可自行恢复。

　　3.4.2 手术部位的选择 尽量去除骨性解剖异常，如鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、下鼻甲肥大等，这样既可以充分保证鼻腔、鼻窦的通气引流，也可以减少术腔粘连。但手术不能追求鼻道的过分宽大，其术后常常发生代偿性软组织增生，进而影响鼻窦口的引流。

　　3.4.3 变态反应因素 有变应性鼻炎的患者术后黏膜水肿、囊泡、粘连的发生率较高，且出现的较早，其愈合时间需要更长。变应性鼻炎是慢性鼻窦炎鼻息肉手术后复发的重要原因之一[5]。

　　3.4.4 术后定期检查和处理 我们体会，术后清理血痂，处理黏膜水肿、囊泡、粘连不能过早，否则会加重术腔可恢复黏膜的损伤，延长术后水肿期，影响术腔的上皮化进程。对黏膜水肿、小囊泡者，通过局部及口服药物治疗2周以上多可自行恢复，只有高度水肿的黏膜、较大的囊泡(直径大于1?cm)、粘连才需要行局部处理，如钳破、分离。

　　3.4.5 感染 术腔反复发作的细菌感染可加重黏膜?水肿、肉芽增生及发生粘连，影响愈合，术后复查?发现有感染时，必须口服或静滴抗生素控制感染。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口)[S].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　[2] 张运东，何纯会.鼻中隔和多鼻窦联合手术的疗效观察[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20：360.

　　[3] 李源，许庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：811.

　　[4] 魏丽萍，刘洪英，范华. 鼻内镜下鼻窦手术眶纸样板损伤原因及处理[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2003，3: 177.

　　[5] 王鸿，张罗，周兵, 等. 慢性鼻窦炎鼻息肉与变应性因素相关性的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2006，40：168170.