游离、旋转全层皮瓣移植治疗鼻、面部皮肤缺损

　　作者：张端和 作者单位：枣庄市立医院耳鼻喉科， 山东 枣庄 277102

　　【摘要】 目的 利用中医中药理论，开发应用具有止血止痛、促进创伤愈合、放置时间长、使用经济、感觉舒适的中医药鼻腔填塞材料。方法 选取中药组方，制取中药油纱条，应用于功能性内窥镜鼻窦外科手术(FESS)后鼻腔填塞，并与凡士林纱条对照，以相同方式填塞鼻腔，留置3?d后取出。从手术后疼痛、出血、取出时出血以及手术后异味等方面对比两种材料的效果。结果 凡士林纱条组手术后疼痛、出血、取出时出血和异味的出现率分别是25.74%，30.69%，42.57%，40.59%，中药油纱组分别是17.65%，16.47%，12.94%，16.47%。结论 中药油纱是一种具有良好的止血止痛效果、感觉舒适、可以留置时间较长而且又十分经济的鼻腔填塞新材料。

　　【关键词】 内窥镜外科手术 鼻腔填塞

　　YU Dexian, ZHANG Wenshan, PI Shijun, CAO Guixia, LI Yongqiang, MA Qing, HUANG Jian

　　(Department of Otorhinolaryngology, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, Shandong, China)

　　To develop a new nasal packing material which is suitable for relieving pain and reducing bleeding and is economical. Methods Based upon traditional Chinese medical theory, herb oil gauzes were made and used in 85 cases of functional endoscopic sinus surgery ( FESS ). Also, paraffin gauzes were used in 101 cases. Pains, bleeding, and smell were analyzed in the two groups. Results The incidence rate of nasal pain or headache, postoperative nasal bleeding, nasal bleeding when removing the packing materials and bad smell were 25.74%，30.69%，42.57% and 40.59% in the paraffin gauze group, however they were 17.65%，16.47%，12.94% and 16.47% in the herb oil gauze group. The differences were statistically significant (P<0.01). Conclusions This traditional Chinese medical herb oil gauze has advantages of little pain, little bleeding, quick healing and is economical.

　　Key words： Endoscopic surgical procedures; Nasal packing

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年8月至2008年3月，在我院接受FESS治疗的患者分成凡士林油纱组和中药油纱组，凡士林油纱组共101例，单侧79例，双侧22例，男60例，女41例，14～66 岁，平均35岁;中药油纱组共85例，单侧66例，双侧19例，男51例，女34 (岁，女临床分型分期Ⅱ期Ⅲ期Ⅱ型Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅲ型10135.23±7.1260411015192022123中药组8536.16±6.9351341516151451.2 中药油纱的处方组成及制作方法 处方组成：蒲公英20?g、紫花地丁20?g、白癣皮10?g、白芷5?g、苍耳子10?g、辛夷花5?g、白芨10?g、地榆15?g、苦参5?g、生甘草5?g、黄芪10?g、乳香10?g、没药10?g。

　　按剂量取以上中药放入500?mL煮沸的芝麻油中，炸焦后，滤去药渣，药油备用;取蜂蜡50?g放入药油中，加热至50～70?℃，搅匀;棉纱制成合适沙片状或条壮，消毒后浸油备用。

　　1.3 观察项目及评定方法 患者分别从手术后的疼痛程度、出血、抽取纱条后出血情况以及填塞3?d后有无异味等4个方面进行对比分析。术后鼻腔填塞引起的疼痛包括鼻腔痛、头痛、牙痛等;手术后的出血是鼻腔填塞后24?h内的鼻腔出血。每一项观察内容分出3个级别[2]分别以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，见表2。

　　1.4 统计学处理 采用 SPSS11.0 软件对组间数据行方差分析。

　　表 2 观察项目及评定方法

　　级别 评定方法术后疼痛Ⅰ无疼痛; Ⅱ疼，可以忍受，无须用药;Ⅲ疼，难以忍受，须用药治疗术后出血Ⅰ无出血; Ⅱ少量渗血，无须进一步处理Ⅲ有出血，须进一步处理抽出纱条后手术腔Ⅰ无出血;Ⅱ少量渗血，无须进一步处理Ⅲ有出血，须进一步处理术后3日异味Ⅰ无 Ⅱ有,能忍受Ⅲ有，难以忍受

　　2 结 果

　　患者术后第3天取出填塞物后，对比两组情况，见表3。 表 3 两种不同的材料填塞出现情况对比

　　3 讨 论

　　钱备等[2]认为理想的填塞材料应该具有止血效果好、对鼻腔黏膜刺激少、易于填塞和抽取、患者感觉舒适、可留置时间长、抽出后并发症少及价格经济，能促进黏膜上皮修复，若用于中鼻道填塞，还需保持鼻腔通气功能。然而旧目前临床上常用的几种鼻腔填塞材料来看，能达到理想要求的几乎没有。

　　目前临床上常用的鼻腔填塞材料有凡士林油纱、藻酸钙纤维(Sorbagon,德国Hartmann公司)、膨胀海绵(Merocal,美国medtronic Xomed公司)、可吸收性明胶海绵，止血绫,瑞纳(GelKnit凝胶快速止血材料) 。Merocel膨胀海绵(XOMED产品)主要成分为聚乙烯缩醛(Polyvinytacetal),吸水后体积可膨胀10倍,向四周均匀施压达到止血的作用,可根据需要裁剪以适合术腔大小。但该类材料吸水后产生的压力无法调节,可引起明显的头胀痛。Sorbalgon藻酸钙纤维(Hartmann公司)具有很强的吸收能力,与伤口渗出物或血液中的钠盐接触转变为凝胶状物质,对鼻腔黏膜起保护作用,为伤口愈合提供湿润的环境,同时释放出Ca2+促进凝血。该材料止血效果确切,取出时不会与术腔粘连而造成再出血[3]。因其没有压力，填塞后鼻腔胀痛、头痛减少[4]，但也降低了止血效果，鼻腔留置时间短，48?h后开始部分溶解，不能完整取出，限制了使用范围。可吸收性止血绫是一种局部止血材料，可以启动内原性凝血系统，加速纤维蛋白间交连，聚集红细胞，黏附血小板，堵塞毛细血管从而达到高效止血的作用[5]。但是单用片状止血绫既不能充填术腔，又不能又不能有效接触创面，因此不能有效止血，常需要与其它鼻腔填塞材料结合应用。另一种局部止血材料瑞纳(GelKnit)遇水后形成水凝胶,同时维持创面愈合所需要的湿润环境,促进创面愈合[6]，而且取出方便，再出血发生率少。但其机械扩张压迫作用不大，而且价格也十分昂贵。凡士林油纱滑爽，纤维直径大，空隙也大，密度较小，因此比较疏松，不仅可以缓冲部分压力，也可以避免由于填塞过紧所引起的强烈的鼻胀痛和头痛[2]。凡士林油纱条填塞不宜超过48?h，否则在鼻腔引起腐臭难闻，并且易继发鼻腔、鼻窦和中耳的感染[7]。

　　我们应用中药油纱为功能性内窥镜鼻窦外科手术后填塞中鼻道，与传统的凡士林油纱进行对比，结果中药油纱组患者患者术后痛疼、术后出血、取出纱条后鼻腔出血以及3天后鼻腔异味出现率均比凡士林油纱组患者患者低，有统计学意义。而对于严重的术后痛疼、术后出血、取出纱条后鼻腔出血以及3天后鼻腔异味的出现率，两组患者患者没有明显的差别。功能性内窥镜鼻窦外科手术后填塞中鼻道引起的严重性疼痛不多见，本研究中两组患者患者没有明显差别，我们认为出现出现这两种情况的原因可能与填塞过紧和患者的耐受性差有关。严重的鼻腔出血多与鼻腔动脉血管损伤有关;鼻腔异味我们是以患者的感受作为判断依据，由于每个人对于气味的好恶与耐受程度有一定的差别，而且患者在鼻腔填塞后，其嗅觉灵敏度下降，往往影响到对气味的判断，所以判断是否有异味，是以患者的感受为依据，还是以检查者的感受为依据，值得进一步研究。

　　本研究以传统中医理论[8]，选药组方，以止血药物为主，以消炎止痛、祛腐生肌药物为辅，佐以清热燥湿、通鼻开窍药物，利用传统方法制成油膏，棉纱成条，浸油备用。本品清热解毒、祛腐排浊、通络活血、止痛止血、通鼻开窍、生肌消肿;有抗炎、消肿、脱敏、促进黏膜纤毛运动活性、促进早期上皮化的作用。蒲公英、紫花地丁、白癣皮属于清热药物，现代中医学研究证明这三种药物以及白芷均具有一定的抗菌杀菌活性;苍耳子、辛夷花散风除湿通窍，是治疗鼻炎鼻窦炎的常用中药，常与白芷联合应用;白芨、地榆属于止血药物，可以消肿止痛， 收敛止血;生甘草在方中为使药，用于调和诸药，现代中医学研究发现生甘草有类皮质激素样作用，具有抗变态反应作用，可以抑制纤维增生;黄芪能改善血液循环以及营养状况，使坏死细胞恢复活力，对葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌有抗菌作用;乳香、没药活血止痛、消肿生肌，是中医治疗创疡病的主要药物。

　　中药止血愈创油纱既保留了凡士林油纱的优点，又增加了止血、止痛促进创伤愈合的功能、可以适当延长放置时间而无令人难以忍受的异味，与Merocel膨胀海绵、Sorbalgon藻酸钙纤维、瑞纳(GelKnit)等昂贵的进口材料相比较具有明显的价格优势，比较适合目前中国经济发展水平，为鼻内镜鼻窦手术鼻腔填塞提供了一种新的填塞材料，也为传统中医药的创新应用提供了一种新的思路。