喉部分切除胸骨舌骨肌喉功能重建术的临床研究（附30例报告）

　　作者：覃文格 覃启才 韦福依 姚志源 班正锋 杨开炎 黄丽群 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院，广西 百色 533000

　　【摘要】目的 探讨胸骨舌骨肌在各种不同期喉癌喉部分切除中喉功能重建方法及疗效。方法 对30例不同期喉癌患者施行喉部分切除术，以胸骨舌骨肌瓣及邻近粘膜修复喉缺损，重建喉功能。结果 术后10～20天拔除鼻饲管，恢复正常进食。2～3周拔除气管套管，拔管率为100%。术后2～6个月喉腔完全上皮化，修复的新声门腔呈三角形，28例发声基本正常，2例发声嘶哑，均恢复语言交流功能。结论 胸骨舌骨肌适用于较多类型的喉部分切除术后残喉的修复及功能重建，尤其是声门型喉癌的理想修复重建材料。

　　【关键词】 喉肿瘤 喉切除术 胸骨舌骨肌瓣 喉功能重建术

　　在尽可能提高生存率的前提下保留和重建喉功能的治疗原则日益成为喉癌外科的主流，喉部分切除术成为主导术式。术后发声效果，呼吸、吞咽保护功能是否恢复，是评价患者生存质量和手术疗效的重要指标。我科自1996年1月～2005年12月对30例喉癌患者施行喉部分切除术，术中应用胸骨舌骨肌瓣修复喉腔，保留和重建喉功能，手术效果好，提高了患者生存质量，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30例，均为男性，年龄34～76岁，平均57.89岁。术前经喉镜和喉部CT检查及术中所见明确病变部位和范围，按国际抗癌协会(UICC.1992)TNM分类标准[1]进行分类。其中声门上型癌8例(T2N0M0 1例、T2N1M0 2例、T3N0M0 1例、T3N1M0 3例、T4N3M0 1例)，声门型癌22例(T1N0M0 1例，T2N0M0 7例，T2N1M0 3例，T3N0M0 4例，T3N1M0 3例，T3N2M0 3例，T4N1M0 1例)。术前病理确诊鳞状细胞癌28例，乳头状瘤恶变2例。

　　1.2 手术方式 喉声门上水平部分喉切除术3例，喉声门上水平垂直部分切除术5例，喉额侧部分切除术2例，喉垂直部分切除术20例。同期行功能性或区域性颈淋巴结清扫术16例，淋巴结病理活检阳性13例。

　　1.3 手术方法 局麻下低位气管切开，插入气管插管施行全麻。自舌骨上缘至环状软骨下缘正中纵行切开皮肤、皮下组织、颈阔肌(如需行颈淋巴清扫术，则据情况采用“L”型、“T”型、“H”型、半“H” 型切口)，于颈阔肌下分离皮瓣。纵行分离带状肌，暴露甲状软骨，切开环甲膜。据术前检查，正中或偏向对侧垂直切开甲状软骨板，乳突牵开器将甲状软骨张开暴露喉腔病变组织。直视下沿肿瘤外3～5mm安全边界切除病变组织，行不同类型的喉部分切除术。8例声门上型癌切除范围包括会厌、室带、喉室、杓会厌襞(其中2例肿瘤侵及舌根及声门区则扩大切除部分舌根、会厌前间隙、声带;2例肿瘤侵及环后区、梨状窝和食管口则自肿瘤边缘3～5mm切除之)，20例声门型癌切除患侧声带、喉室、室带及甲状软骨内软骨膜(其中1例肿瘤侵及甲状软骨板，则切除病变翼板上半部，2例肿瘤越前联合者同时将对侧声带、室带自肿瘤边缘3～5mm做部分切除)，除非肿瘤侵及，否则应注意保留声带突，以确保重建的声带能正常运动，利于术后拔管。切除肿瘤后用电凝或微波彻底止血，根据切除范围取适当大小和厚度的蒂在下方的单侧或双侧胸骨舌骨肌瓣，经同侧甲状软骨板相当于原声带位置的椭圆形开窗处(或残存的甲状软骨板上缘)将肌瓣转入喉腔，游离端舌骨膜缝于声带突或杓区软组织，上下缘与切缘粘膜缝合，使肌瓣完全修复声门型癌手术创面。对声门上型癌者，将肌瓣翻转入喉内，与喉内切缘组织缝合，修复喉侧壁缺损，侵及环后区和食管口者上提食管与梨状窝粘膜修复。侵及舌根2例用健侧肌瓣修复重建声带，患侧肌瓣蒂在下修复延长舌根。关闭喉腔逐层缝合甲状软骨膜，残余颈前带状肌，加固喉前壁，缝合皮肤。术后7～9天拆线，7天拔水囊，10～20天拔鼻饲管，进食无呛咳，封管能发音，堵管试验3天后拔气管套管。术后3周左右转肿瘤科接受放化疗。

　　2 结果

　　本组28例切口I期愈合，2例切口感染，经引流等治疗术后2周愈合。28例术后7～10天进食糊状软食无呛咳，即拔除鼻饲管，2例有轻度误吸，经进食训练术后20天拔除鼻饲管，至此全部恢复正常经口进食。30例术后2～3周均顺利拔除气管套管，拔管率达100%，恢复经口鼻呼吸及语言交流。术后2～6月电子喉镜检查，植入喉腔的胸骨舌骨肌表面全部上皮化，28例替代声带、室带的胸骨舌骨肌具有一定张力，修复的新声门腔呈三角形，发声时新声带与健侧声带靠近，发声质量良好。2例患者因声带突处缝合断裂，肌瓣萎缩，发声嘶哑，并有轻度误吸。5例拒绝放化疗，术后3个月～1年局部复发，拒绝进一步治疗而最终死亡，2例死于远处脏器转移(肝、肺各1例)。随访满3年20例，满5年13例，直接法计算3年生存率为80.00%(16/20)，5年生存率为61.54%(8/13)，7年生存率为40.00%(2/5)。

　　3 讨论

　　喉癌是头颈部较多见的恶性肿瘤，喉全切除术治疗喉癌已有一百多年历史。接受喉全切除术的喉癌病人，因丧失了喉组织的结构和功能，丧失语言功能，无法交流感情，导致病人生理、心理、社会和精神等方面的巨大改变，给其生活质量带来严重的影响，病人很难在社会上生活。“让每一个喉癌病人手术后都能说话!”成了耳鼻喉科医师的追求方向。随着功能性喉癌外科的发展，保留或重建喉功能的喉部分切除术已成为喉癌外科的主导术式，其总的原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或重建喉的发音功能，以便提高患者的生存质量[2]。喉部分切除术后，修复材料的正确选择和应用，对术后喉功能的恢复有较大的影响。喉的整复和重建并无固定模式，需依喉部缺损情况及可以利用的组织来确定。修复材料选择的原则：手术方法是否简单，取材是否方便，并尽量减少创口张力，无额外损伤，修复材料范围充余，大小合适[3]。常用的修复材料有会厌下移，舌骨瓣、颈前肌皮瓣、肌筋膜瓣、带状肌瓣的应用等等，其中以带状肌瓣的应用较为广泛且效果较好。

　　我科自1996年开展喉部分切除术并以胸骨舌骨肌瓣重建喉功能，根据我们的经验，该肌瓣的优点在于：①位置表浅、易于暴露、薄厚均匀、便于取材，其厚度与声、室带切除后的组织缺损相接近，术后效果好;②取材部位与喉癌手术在同一个术野中，便于操作。因此，胸骨舌骨肌瓣是喉部分切除术后的理想修复材料，适合于较多类型的喉部分切除术，尤以声门型喉癌最为理想，重建的声门颇具仿真效果，喉腔呈三角形，肌瓣有一定弹性，发声时新声带与健侧声带靠近，术后发声效果良好，本组发声良好率达93.33%(28/30)以上。其中2例T3声门上型癌并侵及舌根、声带，应用双侧单蒂胸骨舌骨肌瓣修复延长舌根、修复声带，也取得很好疗效。避免了残喉上吊舌根张力大，术后颈部不适的缺点，并有效减轻误吸。我们均取蒂在下方的胸骨舌骨肌瓣作为修复材料，原因在于其解剖特点。胸骨舌骨肌起于胸锁关节囊后方，止于舌骨体后方。支配该肌的运动神经为舌下神经降支，供应动脉为甲状腺上动脉的分支，入肌点位于该肌外缘距环状软骨上5.1mm左右[4]。由于有动脉和神经支配，植入的肌瓣易于成活，且不易萎缩。

　　根据我们的体会，该手术有如下几点注意事项：①取肌瓣时自舌骨骨膜剥离，使肌蒂头端携带骨膜利于缝合固定。早期2例因肌瓣不带舌骨膜，声带突处缝合断裂，肌瓣萎缩，发声嘶哑，并有轻度误吸[5]。②游离肌瓣时应沿肌纤维间隙进行，注意保护好表面的肌筋膜，保证再造声带表面光滑，利于上皮化，防止术后粘连和肉芽形成。董频[6]对植入喉腔的胸骨舌骨肌进行观察，发现在2个月内植入喉腔的胸骨舌骨肌表面全被粘膜覆盖。本组病例术后2～6个月电子喉镜检查示，植入喉腔的胸骨舌骨肌表面全部上皮化。③游离肌瓣时，在甲状软骨中部尽量保护该肌的供血动脉和支配神经，以保证术后肌瓣的成活和营养[7]。④因术后肌瓣会发生轻度萎缩性变，肌瓣切制时应稍大。⑤甲状软骨造孔大小以不压迫肌瓣为度，以免影响血供。孔缘要光滑，防止肌瓣损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 舒畅，朱文昭.恶性肿瘤TNM分类标准[M].上海：上海科学技术文献出版社，1994.16-32.

　　[2] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.508.

　　[3] 范文汉，贺玉梅.喉癌部分切除术后喉修复材料的远期效果观察[J].第三军医大学学报，2002，24(11)：1337-1376.

　　[4] 陈合新，钟世镇.胸骨舌骨肌瓣修复声带的应用解剖[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6(1)：1-3.

　　[5] 覃文格，覃启才，韦福依，等.喉部分切除胸骨舌骨肌喉功能重建术的体会[J].实用癌症杂志，2005，20(3)：308-309.

　　[6] 董频，王天锋.喉部分切除胸骨舌骨肌筋膜重建实验研究[J].耳鼻喉学报，1990，4(2)：73-75.

　　[7] 王超，金德均，鲁建光.声门水平切除胸骨舌骨肌喉重建术治疗T2期声门癌[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(1)：10-11.