鼻内窥镜手术麻醉方式探讨

　　作者：邹冰 佟威 黄金忠 作者单位：广西壮族自治区第二人民医院耳鼻喉科，广西 桂林 541002

　　【关键词】 内窥镜检查 鼻 麻醉

　　鼻腔、鼻窦手术部位深、术野狭小、血管神经丰富，因此鼻内窥镜手术麻醉方式的选择在鼻内窥镜外科技术应用中显得尤为重要，是临床耳鼻咽喉科医师不断探讨的问题。笔者对鼻内窥镜手术麻醉方式进行综述如下。

　　1 麻醉方式

　　1.1 全麻方式 静脉普鲁卡因复合全麻和气管内吸入全麻为临床常用的两种全麻方法，均需常规气管内插管，静脉普鲁卡因复合全麻用静脉全麻药诱导，用1%～2%普鲁卡因静脉持续维持。气管内吸入全麻采用静脉诱导，吸入维持方法，麻醉维持选用氧化亚氮和异氟醚。全麻静脉诱导常静注芬太尼2～3μg/kg，异丙酚1.5～2.0μg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg，快速气管内插管，接Drager麻醉呼吸机行机械通气。在全麻方法中常加用控制性降压，用异氟醚吸入或硝普钠或硝酸甘油进行降压，将血压降低不超过原水平的40%[1]，或收缩压降到比术前舒张压低2.66～3.99kPa范围之内。

　　1.2 局麻方法 麻醉分两步进行，第一步为表面麻醉，使用1%地卡因30ml加入1∶1000肾上腺素3.0ml，浸湿棉片后置于嗅裂，前、后中鼻道，中鼻甲与鼻中隔之间，蝶筛隐窝，共3次，每次置入3min;第二步为粘膜浸润麻醉，常使用1%利多卡因于鼻丘、钩突前缘，中后端外侧蝶筛隐窝粘膜下注射，总量为2.0ml。

　　1.3 神经安定镇痛麻醉方法 方式共有3种：①麻醉前应用;②为手术中病人局部麻醉药不够完善，病人难以合作时使用;③手术中某些刺激操作时使用，药物常选择哌替啶1～2mg/kg或芬太尼1～2μg/kg或复合氟哌啶0.1mg/kg，神经安定镇痛术必须与局部麻醉相配合。

　　2 不同麻醉方式的应用

　　选择正确的麻醉方式，是鼻内窥镜手术顺利进行的关键。慢性鼻窦炎、鼻息肉手术为耳鼻喉科常见的鼻科手术，以往大多采取局麻下手术，病人在清醒状态下，手术操作部位又在头部，致使病人精神高度紧张，血压多大幅度增高，导致出血致手术视野不清，使病变组织很难彻底清除。全身麻醉下交感神经受刺激兴奋，导致血压升高，因此预先给予降压药物及酌情加深麻醉能有效地控制血压，减少术野出血，降低血管张力，使手术时间相对缩短，术中出血是延长手术时间和影响手术效果的重要因素之一[2]。对于高血压病人，血压过高可增加术中出血量及动脉粥样硬化性心脏病的危险性，麻醉中的并发症和危险性也明显增加，因此术前控制血压在安全范围，术中控制性降压尤为重要，可提高手术疗效。研究发现[3]，正常情况下，平均动脉压波动在7.98～19.95kPa之间，脑血量灌注量可无改变，但当平均动脉压<7.98kPa时，脑血管的自动调节功能减弱或消失。全麻诱导药物瑞芬太尼有减少鼻腔血流量的作用，加之其为一短效镇痛药物，故相当适合在鼻内窥镜全麻手术中应用。小儿鼻内窥镜手术是治疗小儿鼻息肉、小儿慢性鼻窦炎的重要方法[4]，常在保守治疗无效后使用，SNP在控制性降压中使用较多，但常可引起HR增快，考虑可能与反射性交感肾上腺系统兴奋有关。Khambatta等[5]和Bedford等[6]报道术前或术中给予心得安可显著减少硝普钠降压中儿茶酚胺和血管紧张素的浓度，降低肾素活性，提高硝普钠降压效果，防止HR增快和耐药性产生。有学者认为[7]，全麻鼻内窥镜手术比局麻者术中出血多，其原因可能为全麻手术者常为全鼻窦炎或复发性鼻窦炎，尤其遇有复发性鼻窦炎解剖结构不清，瘢痕组织增生者更易出现术中大量出血，同时若未行控制性降压，麻醉深度不够，血管扩张亦致大出血。而Stankiewicz[8]认为鼻内窥镜手术出血多少，与这些患者的病变程度有关，而与麻醉方式关系不大。出血不应成为影响选择全麻手术的原因。因此全麻下控制性降压的情况有：①麻醉平稳、镇痛完善，尤其是术野清晰，病人无疼痛，术者可按术前预期方案进行精细操作，从容处理术中出现的各种意外情况。②有麻醉师对病人全身状态进行监控，提高了手术安全性，并可根据术中情况进行控制性降压或给予止血药。③可一次完成全鼻窦手术及其相应手术[9]，如鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术等。④鼻内窥镜手术最常见出血，在全麻中气管插管套囊的应用则避免了血液流入咽部造成误吸的危险。⑤全麻气管插管，保持呼吸道通畅，使全麻意外能得到预防。全麻药物的不良反应较局麻药物的不良反应少，因而全麻并发症较局麻并发症少[10]。⑥病人术中完全无精神上的刺激，亦体现出医务人员的人文关怀，因而鼻内窥镜全麻手术在国内外发展很快，并已向人们展示了良好的治疗效果[11]。而全麻鼻内窥镜手术更要求术者有扎实的鼻腔、鼻窦的解剖知识及熟练的手术操作。

　　在国内的基层医院因当地社会经济条件限制，医疗设备落后及患者经济上的原因，加上传统观念认为全麻对全身影响大，所以局麻鼻内窥镜仍然是主要的麻醉方式或改进局麻方法以提高麻醉效果[12]。近几年来术前1周全身或局部类固醇激素治疗及抗生素应用，减轻了局部充血及减少体液外渗，术中通过地卡因及肾上腺素渗液使鼻腔粘膜及息肉收缩，止血效果良好，手术能顺利进行，而在局麻手术较难处理的是复发性手术，瘢痕组织增生，病变复杂和手术时间延长，是引起术中疼痛的主要原因[13]。中鼻甲前缘、下缘和后部，筛枯额突周围，上颌窦自然口周围，蝶筛隐窝及蝶窦前壁，都是术中最易感到疼痛的部位。若强行咬除骨质易损伤周围正常组织，电动吸割器对上述部位增生粘膜进行吸割，使粘膜上皮化加快，狭窄或闭锁的机会减少，并避免去除过多骨质引起在其后愈合过程中有向其正常生理大小生长的趋势[14]。

　　3 不同麻醉方式的并发症及处理

　　全麻鼻内窥镜手术在患者头部操作，麻醉医生不能很好观察患者及插管的情况，易致气管脱落，因此术中必须严密观察麻醉机及生命体征，不断检查气管插管有否脱落，气管插管术后拔除要有严格指征，必须在吸净咽部分泌物后患者完全清醒，有呛咳，生命体征正常的情况下予以拔除，予控制性降压时要防止降压超越生理代偿限度时发生的脑、心和肾的各种并发症，有时有的患者动脉压仅降低1.33～2.66kPa，出血量即明显减少，故不应盲目追求术野无血，而更应重视患者生命体征。在全麻手术中因术者不能根据患者反应来判断手术深度，因而引起进一步的损伤，这就要求手术者有扎实的解剖功底，对于低年资医生及未能熟练掌握鼻内窥镜技术的医生来说并发症的发生率相对较高，在局麻药中加入过量肾上腺素，有可能引起眼部血管痉挛[15]，局麻药利多卡因及表面麻醉剂地卡因常有毒性反应的发生，常可表现为中枢神经系统或心血管系统受损或二者兼有。地卡因一次用量不超过60mg，利多卡因一次最大用量不超过40mg，毒性反应多由于全身吸收所致，真正的过敏反应是很少的[16]，且有一些没有被认识或被报道的并发症，可能与表面麻醉药直接相关[17]，故如何安全使用表面麻醉药应引起临床医学工作者的高度重视。发生毒性反应的原因有：①一次用量超过病人耐量;②作用部位血管丰富未酌情减量，或局麻药液中未加入肾上腺素;③病人体质弱，耐受力降低及病人为特殊过敏体质，有多种药物过敏史，因此临床医务工作者必须掌握麻醉药物毒性反应的救治方法。

　　4 结语

　　鼻内窥镜手术改变了传统的慢性鼻窦炎、鼻息肉的手术方式，但对其麻醉方式提出了更高要求，全麻控制性降压应成为鼻内窥镜手术的主要麻醉方式，值得大力推广。而在基层医院及西部欠发达地区，对于农村患者较多，经济条件较差，医疗设备欠缺，麻醉医师匮乏的情况下，局麻鼻内窥镜手术既能减少医疗费用，又能使广大农村患者在观念上易于接受，因此局麻手术还是有一定的应用价值。

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