鼻内镜下手术治疗鼻泪管阻塞初步观察

　　作者：吴海云，潘曼，吴伟，陈河，吴祖鹈 作者单位：(广西北海市合浦卫生学校附属医院五官科，广西北海536100)

　　【摘要】 目的 探讨鼻内镜下手术对鼻泪管阻塞的治疗效果。方法 选择探通3次无效的鼻泪管阻塞患者78例85眼为A组，施行鼻内镜下逆行置管术;不能探通者27例31眼为B组，施行鼻内镜泪囊鼻腔造口术，术后随访6个月。结果 A组有效率为91.76%，B组有效率为96.77%，两组疗效比较差异无显著性(P>0.05)。结论 按鼻泪管阻塞的不同病情在鼻内镜下分别采用鼻泪管逆行置管术和泪囊鼻腔造口术效果满意，具有操作简便、损伤小等优点，并可同期处理鼻部相关疾病。

　　【关键词】 鼻泪管;泪器阻塞;鼻内镜;外科手术

　　鼻泪管阻塞为眼科常见病，易发展为急、慢性泪囊炎，成年人鼻泪管阻塞以手术治疗为主[1]。我科自2000年起按鼻泪管阻塞的不同程度分别采用鼻内镜下鼻泪管逆行置管术和鼻内镜泪囊鼻腔造口术进行治疗，效果较好，现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择10号泪道探针连续探通3次无效的鼻泪管阻塞患者78例85眼为A组，施行鼻内镜鼻泪管逆行置管术。85眼中单纯鼻泪管阻塞47眼，慢性泪囊炎38眼。年龄27～72岁，平均36.5岁，男21例24眼，女57例61眼，病程0.5～5年。选择10号泪道探针不能探通者27例31眼为B组，施行鼻内镜泪囊鼻腔造口术。B组31眼中25眼为慢性泪囊炎，6眼为单纯鼻泪管阻塞，均无泪囊过小，年龄31～67岁，平均41.6岁，男5例5眼，女22例26眼，病程1～25年。两组患者中 21例伴程度不等的鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻窦炎等鼻部疾病。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 A组行鼻内镜鼻泪管逆行置管术 术侧结膜囊表面麻醉，鼻粘膜表面麻醉收缩，筛前、滑车下神经阻滞麻醉。泪道探通后用引线探针(头部侧孔带1-0丝线)从下泪小管插入鼻泪管到下鼻道，鼻内镜(30°，4mm)直视下用显微耳钩将引线钩出鼻腔，退出探针使引线成双，此时引线上端于上泪小点外而下端在鼻孔外。剪断引线下端并穿针过义管上端(医用硅胶管，外径2mm，内径1mm，长7cm)后断端打结，调节引线使线结于距义管上端约1.2cm处。借助引线向上牵拉并在鼻内镜直视下将义管送入下鼻道经鼻泪管口进入鼻泪管至泪囊，此时引线结位于下泪小点外。缝线固定义管于鼻前庭，剪除多余的义管，剪断并退出引线，术毕。术后麻黄素滴鼻液滴鼻1周，禁止挖鼻、擤鼻。眼部滴抗生素滴眼液，每隔1～2周泪道冲洗1次。术后1～2个月自鼻腔抽出硅胶管[2]，拔管后1周、术后3个月和6个月复诊。

　　1.2.2 B组行鼻内镜泪囊鼻腔造口术 麻醉同A组并加行鼻丘粘膜下浸润麻醉，参照“枪状镊定位法”[3]定位，置枪状镊外侧脚末端于内眦，对应鼻腔内侧脚末端即泪囊在鼻腔内侧壁的投影位置，以此点为中心镰状刀切除鼻腔外侧壁粘膜12mm×15mm，暴露上颌骨额突及泪骨前部和两者接合缝，凿除、咬除骨质形成10mm×12mm骨孔，经下泪小点插入泪道探针顶起泪囊内下壁，用镰状刀切除泪囊内下壁约5mm×7mm。取骨孔大小浸有0.4g/L丝裂霉素C(MMC)的棉片置创面5min后取出，用生理盐水彻底冲洗，视创面渗血情况填塞或不填塞鼻腔。术后用1%麻黄碱滴鼻1周，术后3天泪道冲洗并鼻内镜下清理造口处，以后每隔1周泪道冲洗和鼻内镜下清理造口处1次，部分粘膜水肿明显者予鼻用皮质类固醇喷鼻，1个月后视情况每2～4周复诊1次，随诊6个月。

　　1.2.3 A组9例，B组6例同期行鼻中隔矫正术、中鼻甲部分切除术、下鼻甲部分切除术等鼻部相关手术。

　　1.2.4 疗效判定标准[4] 治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅;好转：症状减轻，冲洗时通畅，但需稍加压，有部分盐水反流;未愈：症状无缓解，冲洗不通。

　　2 结果

　　两组治疗结果见表1，其中B组无效1眼为未按时复诊者，造漏口闭锁，其余30眼造漏口上皮化。

　　表1 两组疗效比较(略)

　　3 讨论

　　各种鼻泪管插管术和泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞的有效方法，目的是重建或恢复泪液的引流通路，各术式疗效不一[1]。常规鼻外进路泪囊鼻腔吻合术和额镜下鼻泪管置管术术野欠清晰，操作不便，损伤较大，因此如何选择手术方式并改进手术方法以提高手术疗效值得进一步探讨。

　　我们选择10号探针连续探通3次无效的鼻泪管阻塞患者施行鼻内镜下鼻泪管逆行置管术。鼻内镜下行鼻泪管逆行置管视野清楚，定位准确，可克服盲目组织损伤并提高插管成功率[2]。镜下可直接看清探针头部两侧的引线和鼻泪管开口，钩出引线和送义管简便易行，即使术中出血也能顺利完成手术，明显优于普通前鼻镜下操作。我科采用的硅胶义管组织相容性较好，义管外径2mm，内径1mm，既能获满意引流效果又易于置入，对牵拉义管阻力较大者可先扩张鼻泪管，义管留置可延长到3个月。本手术不损伤泪小点、泪小管和泪囊，保留了泪液排泄的生理通道，不损伤虹吸功能，手术操作简单，损伤小，痛苦少，术后不影响外观，患者容易接受，手术失败可改作其他术式。考虑到义管的机械刺激和机体的排斥反应可能加重炎症和增生，对鼻泪管阻塞明显10号探针不能探通者者我们施行了鼻内镜泪囊鼻腔造口术。该术式较传统鼻外进路泪囊手术优点主要为面部无瘢痕，损伤小，出血少，但成功率不及鼻外路法高[5]，失败原因主要有造口位置不当、瘢痕闭锁、骨性闭合和造口处肉芽增生[6]，因此保证造口位置的正确和造漏口通畅是手术成功的关键。我们初期采用文献报道较多的中鼻甲前下方切口发现造骨孔后探针经下泪小管水平进入泪囊后顶到骨壁，须向上扩大骨孔才能较好地暴露泪囊，随后采用“枪状镊定位法”暴露泪囊较为满意。张速勤等[6]认为当今文献描绘的泪囊在鼻腔内的表面投影位置标定偏低会误导手术时造口偏低导致手术失败，而内眦韧带相当于泪囊中部，利用枪状镊依据鼻外内眦韧带定位泪囊造口的中心点是简易可取的方法。目前细胞毒性抗生素MMC已较多用于翼状胬肉切除术和青光眼滤过性手术，以抑制成纤维细胞生长和新生血管生成，减少瘢痕，提高治愈率，MMC在鼻外进路泪囊手术中的有效性亦有报道[7]。我们通过局部使用MMC减轻瘢痕形成，并定期行泪道冲洗和鼻内镜检查及时清理造口处肉芽组织和纤维增生物，以利于保持骨孔面积和造漏口通畅，提高治愈率，效果满意。两术式均可同期对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大和鼻窦炎等相关的鼻病行手术治疗，这对消除病因、方便手术操作和减少术后粘连均有积极意义。

　　鼻泪管阻塞导致溢泪的患者在基层医院较常见，反复探通可能导致瘢痕增生加重病情。泪管阻塞较轻者采用鼻内镜鼻泪管逆行置管术操作简便易行，效果较好，但其手术适应证仍有待规范。鼻泪管阻塞明显者采用鼻内镜泪囊鼻腔造口术局部应用MMC并定期鼻内镜下检查清理造口处，可取得满意疗效。通过本组病例观察我们认为根据鼻泪管阻塞不同程度选择手术方式有利于提高疗效，减轻患者痛苦和经济负担，但两种手术方式的长期疗效均有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1] 王智崇，陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状[J].中国实用眼科杂志,2001，19(1):3-6.

　　[2] 李惠民，贺忠江.鼻内窥镜下鼻腔泪管插管术治疗慢性泪囊炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(5):200-201.

　　[3] 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学[M].广州：暨南大学出版社，1999:207-209.

　　[4] 旷琳，李嘉丽，张齐钧. 鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎58例临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2003，25(8):561-562.

　　[5] 邓奋刚.泪道阻塞手术治疗的评价[J].眼外伤职业眼病杂志,2003，25(9):579-580.

　　[6] 张速勤，贾沛靓，唐海红等.泪囊鼻内解剖研究及临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(7):506-509.

　　[7] 曾益群，胡洋，彭招华.丝裂霉素C在泪囊鼻腔吻合术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志,2004，26(12):854-855.