中耳、乳突手术中面神经损伤的防治

　　韩维举 作者单位：100853　北京，解放军总医院外科临床部耳鼻咽喉头颈外科

　　【关键词】 中耳 乳突手术 面神经损伤

　　中耳和乳突手术时的面神经意外损伤是耳外科手术的严重并发症，是每一位耳外科医师试图避免的事件。熟悉颞骨解剖、具备良好的专业训练和实践经验是避免面神经意外损伤的必要条件;对于再次手术、病变破坏广泛、合并耳部先天性畸形等面神经损伤风险较高的患者，术中面神经监测有助于防范术中面神经意外损伤;一旦手术中或术后发现医源性周围性面瘫，应该及时诊断和治疗。

　　一、 面神经应用解剖

　　面神经属运动-感觉混合神经，由运动纤维、副交感神经的分泌纤维、味觉纤维及感觉纤维组成。其感觉部分的中间神经始于膝状神经节，远侧支循鼓索神经达舌，司舌前2/3的味觉，其输入纤维沿中间神经至位于延脑的孤束核。另一组输入纤维传递外耳道后壁、耳甲腔、耳垂及面深部感觉。感觉部分内含分泌神经纤维即副交感神经纤维来源于上涎核，出脑干后并入中间神经，在膝状神经节内与运动神经纤维混合，其支配舌下腺及颌下腺的神经伴随鼓索神经，最后经鼓索神经及舌神经至颌下神经节至舌下腺及颌下腺。分布至泪腺的副交感神经离膝状神经节后，形成岩大浅神经，与来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经合成翼管神经，经翼管到达蝶腭神经节，节后纤维分布到泪腺和鼻腔黏膜[1]。

　　从面神经运动核发出的纤维，首先呈弓形，绕过外展神经核(拐弯处称面神经内膝)，于桥脑下缘出脑干向外并略向前越过桥小脑角，与前庭-耳蜗神经及中间神经伴行，然后在蛛网膜下腔与硬脑膜延伸部分的包围中经内耳门入内听道，在内听道内面神经通常与中间神经融合，在内耳道底，通过横嵴上方，垂直嵴(bill bar)前内侧面神经管入口进入面神经管，然后，面神经行向外侧面微斜向前，到达膝部，即膝状神经节，有时此处骨管缺如，约占5%～15%，膝神经节与硬脑膜直接相接。面神经自膝状神经节转向后，微向下。经鼓室内侧壁的前庭窗上，到达鼓室后壁，为面神经水平段(鼓室段)，它与水平线成30°角，为中耳炎病变和手术时最易损伤的部位。水平段与迷路段形成74°～80°角，低于迷路段，水平段长8～12 mm。水平段面神经从水平面转向垂直段进入乳突，弯曲形成一约95°～125°向前张开的角，转折膝部长2～4 mm。面神经自锥段向下略向外为面神经垂直段(乳突段)，经茎乳孔出颞骨后分布于面部表情肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌[1-2]。

　　二、中耳、乳突手术时面神经损伤的好发部位及损伤机制

　　中耳、乳突手术时，应注意几处比较明显的容易引起面神经损伤的潜在部位。镫骨手术时，容易损伤面神经水平段，特别是面神经骨管缺损时更应注意;在中耳炎和胆脂瘤手术时，面神经锥段和乳突段是最容易损伤的部位;在清除匙突周围的胆脂瘤时，应注意不要损伤其上方的膝状神经节和后方的面神经水平段;在上鼓室处理面神经水平段上方的胆脂瘤时，应知道面神经在膝状神经节处向后内转弯，如果暴露，应防止损伤[3]。

　　术中损伤面神经包括以下几种可能机制：最常见的损伤机制是骨凿、高速电钻或微切器械对神经的直接切断;术中反复和用力牵拉会导致神经轴突中断及脱髓鞘改变;金刚钻头所产生的热能使神经轴突中的大分子失活，引起轻度至重度损伤;术中所使用CO2、YAG等激光通过其热效应会对面神经产生热损伤;电凝器或面神经探测电极的电刺激可能引起面神经损伤;在鼓室良恶性肿瘤切除术中，对面神经鼓室段及乳突段的大段松解游离，会剥夺其部分血供，影响面神经功能[4];解剖过程中面神经鞘内形成的血肿压迫面神经，影响面神经血供，引起面神经水肿，导致面神经功能障碍;手术中凿下的骨片压迫面神经，使其因受压性神经病变而丧失功能;使用激光切除镫骨时，容易将激光点打到面神经上，激光的热量可损伤面神经。术前要对面神经损伤风险进行评估。任何耳部先天性畸形都会增加面神经畸形的可能，包括耳郭畸形、外耳道狭窄和闭锁、先天性感音神经性或传导性耳聋、半面发育不良等。面神经骨管管壁出现先天性缺如时，因神经无正常骨管保护，损伤风险极大地增加。最常发生开裂的部位是水平段，中耳、乳突手术中如果不注意这些骨管缺损，容易引起面神经损伤。既往任何原因造成的面瘫，即使已完全恢复，面神经对损伤的敏感性也会增加。对于再次手术的患者，因其面神经骨管及其相邻结构可能被复发病变或既往手术所破坏，损伤风险远高于初次手术。对于高风险患者，术前仔细了解病史及影像学资料，术中保持足够的警惕性，并进行术中面神经监测，可以减少损伤面神经的机会[3]。

　　三、中耳手术中面神经的定位及损伤防护

　　熟悉颞骨内面神经的解剖是中耳手术中定位面神经的必要条件，中耳、乳突手术中可以根据面神经与中耳的一些固定解剖标志的位置和距离来定位面神经。在病变复杂，识别困难的情况下，以下这些解剖关系有助于术中面神经的定位。(1)除解剖异常者，紧邻外半规管的前下方为面神经水平段、垂直段上部及锥段;水平半规管后中1/3交界处垂直线为面神经垂直段的后缘，面神经与水平半规管基本在同一深度。(2) 在鼓窦入口底部，砧骨短突的内下为面神经管。面神经水平段位于砧骨短突之下，在水平半规管隆突前缘向前上呈30°走行，砧骨短突上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘。(3)先找到咽鼓管鼓室口，再向上找到鼓膜张肌半管，匙突紧靠此半管之后;匙突后方为面神经水平段，面神经与匙突平行形成中上鼓室内侧面交界缘，经过匙突面神经向前上行走到膝状神经节，从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置;在绝大部分情况下，都可找到匙突，是中耳手术中定位面神经的一个重要标志。(4) 镫骨底板或卵圆窗的上后为面神经水平段及锥段。(5) 乳突尖气房内的二腹肌嵴向前、向外与外耳道后壁交界处，为面神经垂直段的投影标记。(6)鼓索神经从面神经垂直段距离茎乳孔5～8 mm发出，向上走行，从左侧鼓沟的3点或右侧鼓沟的9点出骨管，位于鼓膜紧张部与松弛部交界处，沿鼓沟向前行走于砧骨长突外侧和锤骨颈内侧。(7) 面神经鞘膜表面存在微血管丛，可在面神经骨管完整的情况下，透过菲薄的水平段骨管被观察到，多为单根，与面神经水平段长轴走向基本一致，少数病例呈微血管丛样。有学者将其作为中耳、乳突手术中快速定位面神经水平段的标记，在显微镜下运用识别该标志的方法，对95.8%的病例能快速定位面神经水平段;同时，通过观察轻加压时微血管内血流有无变化，可判断出有无骨管裂隙或神经裸露[5]。

　　术中面神经监测对预防医源性面神经损伤有重要意义。在先天性中耳畸形，病变广泛的中耳胆脂瘤及肿瘤，中耳乳突再次手术，面神经疾病手术等面神经损伤高危手术，应常规使用术中面神经监测。在手术中不能区分炎性肉芽组织和神经时，面神经监测有助于面神经的定位，尤其是当考虑到炎症组织和胆脂瘤可能累及到面神经外膜时。但面神经监测仪的应用并不能代替解剖知识和临床经验。

　　手术操作中要正确、熟练地使用各种器械，并在良好照明和直视下进行，切忌盲目操作。在面神经管周围进行手术操作时，要朝离开面神经的方向操作，而不能朝向面神经。在磨除面神经管表面骨质或剥离面神经表面胆脂瘤及肉芽时，应沿着面神经走行方向进行。在磨除面神经骨管骨质的过程中，如有出血，则提示接近面神经。磨骨时要时刻进行充分冲洗，不仅可带走钻头所产生的热量，还可保持术野清晰。

　　四、中耳、乳突手术所致面瘫的诊断

　　面瘫可在术中或术后立即发生，也可术后数日出现。判断面神经损伤是立即发生还是迟发非常重要。所有中耳、乳突手术的患者均应常规在术后检查面神经功能，及早证实其是否正常。全身麻醉可能会影响面神经功能的准确判定，由于动眼神经受全麻及睡眠的影响，受其支配的提上睑肌松弛，即使完全性面瘫的患者仍能闭眼，因此全麻术后2 d内不能仅凭睑裂大小来判断面神经功能恢复与否。另外，面神经损伤的程度也会被面部水肿和绷带所掩盖。局部麻醉可能引起面部轻瘫，但其效应在局部麻醉后2～3 h消失。相对于全麻手术，局麻手术更易及时发现面神经损伤。这时，患者会有面部麻木、面肌非自主抽搐、不能闭目等主诉，术者也可观察到面部不对称。在面神经走行区域进行操作时，术中应注意观察患者面部的细微变化，在手术结束前应用监测仪确定神经的完整性并预测功能。

　　术后立即发生面瘫多提示严重损伤。但即使面神经发生完全横断，其远段仍能保持正常传导动作电位的能力，3 d后其神经传导能力才迅速下降。在损伤后2～3 d开始进行一系列电诱发面肌电图的神经传导功能的研究，有助于辨别严重损伤的可疑病例。数日内，如果电活动迅速下降，应考虑神经快速失活，提示绝大多数或所有的神经轴突已被离断。如果在术后2～3周仍保持较强的电活动，则很可能自发性恢复。不完全面瘫，多可恢复正常功能，但是在几个月后，随着破坏的运动轴突再生，可能会出现联动等后遗症[6]。

　　术后迟发的面瘫提示神经完整性未被破坏，通常会完全恢复，甚至不需要进一步治疗。但也有部分患者可能会遗留有永久轻瘫，因此，严重的迟发性面瘫患者应定期进行电生理测试随诊。神经电图(ENoG)检查使用超大刺激兴奋面神经干，引起面肌全面收缩，用表面电极记录面部表情肌收缩时的复合动作电位(compound action potentials，CAP)，比较健侧和患侧的CAP，根据其差值的百分数估计神经受损程度。在中耳、乳突手术后发生面瘫，但不能确定面神经的完整性是否受到损害时，在损伤后4 d至3周行ENoG检查对于判断预后及是否选择手术探查具有重要意义，面神经变性超过90%意味着将来恢复差，应该尽早手术探查[6-7]。

　　五、中耳、乳突手术所致面瘫的手术治疗

　　对于中耳、乳突手术中面神经意外损伤的治疗，如果在手术中发现面神经损伤，应立即采取适当的措施，对于轻度的挫伤，可不处置;如果有广泛的挫伤，则需探查这段面神经，移走覆盖的骨片，切开鞘膜减压，防止因水肿引起的受压性神经病变;如果面神经断伤，应立即端端吻合或神经移植[8]。

　　如果在术后发现面神经损伤，面瘫症状出现的时间决定要采取的措施。在靠近面神经部位实施手术后，应仔细评估面神经的功能，如果术后当时面神经功能正常，之后出现迟发性面瘫，其功能一般会恢复;如果在手术后立即出现面瘫，术者必须考虑几方面的因素，然后确定是否采取进一步的措施，如果是局部麻醉，应观察等待至麻醉作用消失后;如果敷料包扎或外耳道填塞太紧，应该去除，如果前两项因素排除后患者的面神经功能仍未恢复，术者应仔细回忆手术过程，确定术中是否意外损伤面神经，也可以与助手一起回顾，并咨询同行专家，如果术者绝对肯定手术当中没有损伤面神经，可以继续观察。观察过程中如果面ENoG检查显示面神经变性超过90%，常需要手术探查面神经;如果术后回忆时怀疑术中有可能损伤面神经，或者术中确认面神经有困难，则需要在征得患者及家属同意后，立即手术探查，如果决定探查，越快越好，因为一旦水肿加重或肉芽形成，辨认面神经及其损伤部位时就会比较困难[8-9]，再次探查时要做好面神经吻合和移植的准备。

　　手术处理要点：(1)一般按原手术进路探查，清除肉芽、残留病变，去除压迫面神经的骨片，如果原手术入路为经耳道内切口，可以改行耳后切口进路;(2)由正常神经骨管和神经开始探查，遇到可疑处用面神经监测仪探查，分离面神经表面的肉芽组织和黏连;(3)如先天性面神经骨管开裂，神经疝出，应将神经两端骨管磨除直到正常神经干，并将神经鞘膜切开;(4)如果面神经水肿范围广泛时，可以行从膝状神经节到茎乳孔区的面神经减压术;(5)如面神经完全断裂，应分离出面神经的两个断端，缺损不多时，可直接行断端吻合术;(6)若神经缺损小于5～10 mm，可行面神经改道吻合术;(7)若面神经完全断裂，且神经缺损较多者，不能强行牵拉神经作端端吻合，可采用耳大神经或腓肠神经移植吻合[10];(8)如果近端的面神经无法利用，不能行神经移植吻合，可行面神经-舌下神经吻合[11]，虽然可引起舌体萎缩和轻微的构音障碍，但能获得一定的面肌运动，在吻合口处可以套一段静脉，以利神经的生长;(9)病灶清除，神经修复后，鞘膜表面及术腔应以颞筋膜及明胶海绵覆盖[12]。

　　总之，中耳、乳突手术时，应谨慎操作，防止医源性面神经损伤，熟悉颞骨内面神经的解剖标志是防止手术中面神经损伤的关键环节，对于中耳、乳突手术后立即发生周围性面瘫的患者，如果术者不能排除术中直接造成面神经损伤，就应尽早实施面神经探查和修复手术，以使面神经功能早日恢复。

　　【参考文献】

　　[1]　Wackym PA，Rhee J.Facial paralysis∥Snow JB，Ballenger JJ.Otorhinolaryngology head and neck surgery.BC Decker Inc,2003：489-519.

　　[2]　Limb CJ， Niparko JK. The acute facial palsies∥Jackler R，Brackmann DE.Neurotology.Philadelphia，PA：The Curtis Center,2005：1230-1257.

　　[3]　Benecke JE Jr. Facial paralysis.Otolaryngol Clin North Am,2002,35(2)：357-365.

　　[4]　Gidley PW， Gantz BJ， Rubinstein JT.Facial nerve grafts：from cerebellopontine angle and beyond.Am J Otol,1999,20(6)：781-788.

　　[5]　迟放鲁，王璟，袁雅生，等.中耳手术中的面神经定位.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41(1)：5-8.

　　[6]　Psillas G，Constantinidis J，Printza A，et al.Estimating the prognosis of peripheral facial paralysis：is the minimal nerve excibility test still up to date? HNO,2007,55(8)：625-629.

　　[7]　On AY，Yaltirik HP，Kirazli Y.Agreement between clinical and electromyographic assessments during the course of peripheric facial paralysis.Clin Rehabil,2007,21(4)：344-350.

　　[8]　Melvin TA，Limb CJ.Overview of fcial paralysis：current concepts.Facial Plast Surg,2008,24(2)：155-163.

　　[9]　Tate JR，Tollefson RR.Advances in facial reanimation.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2006,14：242-248.

　　[10]　Kumar A， Rysenman J， Barr A.Revision facial nerve surgery.Otolaryngol Clin North Am,2006,39(4)：815-832.

　　[11]　Atlas MD，Lowinger DS.A new technique for hypoglossal-facial nerve repair.Laryngoscope,1997,107(7)：984-991.

　　[12]　Shindo M.Management of facial nerve paralysis.Otolaryngol Clin North Am,1999,32(5)：945-964.