筛前后神经阻滞麻醉在鼻内镜手术中的应用
发表时间：2012-04-09 浏览次数：642次
作者：曲亚明 (新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科, 新疆乌鲁木齐830054)
【关键词】 筛前神经及筛后神经
筛前神经及筛后神经是鼻部主要感觉神经，其神经末梢分布于鼻腔上部和鼻窦，司理这些区域的感觉，因此如对鼻腔上部或鼻窦进行手术或检查，可阻滞麻醉筛前神经[1]及筛后神经。我科于2000年3月～2005年1月实施鼻部手术64例，分别采用2种方法进行麻醉，以探讨不同方法的麻醉效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组64例鼻部手术患者，男性35例，女性29例，年龄22~59岁。64例患者分为2组:表面麻醉加局部浸润麻醉30例(常规麻醉组)，其中鼻息肉17例，鼻窦炎9例(前组鼻窦)，鼻石1例，鼻中隔偏曲3例;筛前、后神经阻滞麻醉34例(改良麻醉组)，其中鼻息肉15例，鼻窦炎11例(前组鼻窦8例，全组鼻窦3例)，鼻石 2例，鼻出血2例，鼻中隔偏曲2例，歪鼻2例。
1.2方法(1)改良麻醉组：患者坐位或仰卧位，向前或向外侧注视、闭眼。用2.5%碘伏液消毒内眦上、内及下方皮肤2遍，75%酒精擦拭2遍。2 ml注射器抽吸2%利多卡因液，可加入微量的肾上腺素,在内眦的内侧和上方0.5 cm处，垂直皮肤进针，抵眶内壁骨质，沿骨面水平向后进针约20 mm，抽吸无回血后注射1~1.5 ml麻醉阻滞筛前神经[2],再深入约10 mm，注射1 ml麻醉阻滞筛后神经，退针后局部加压片刻。(2)常规麻醉组：将1%地卡因和1‰肾上腺素混合液棉片放入鼻腔内,5 min后取出麻醉棉片,再以1%利多卡因(含1‰肾上腺素少量)于钩突粘膜下浸润麻醉。
1.3镇痛效果判定标准不耐受:患者难以忍受,极度痛苦,喊叫或不能配合手术;耐受:患者诉疼痛,能忍受,基本可配合手术;耐受好:患者无痛苦,能很好地配合手术。
2结果
改良麻醉组镇痛效果:耐受4例(11.8%)，耐受好30例(88.2%)，镇痛有效率达100.0%。常规麻醉组镇痛效果：不耐受7例(23.3%)，耐受18例(16.0%)，耐受好5例(16.7%)，镇痛有效率为76.7%。改良麻醉组镇痛效果明显优于常规麻醉组(χ2=30.40, P<0 .01)。改良麻醉组麻醉过程发生副反应6例(17.6%)，副反应表现：眼睑及结膜水肿2例，水肿在1 h内自行消退;上睑下垂2例，约20 min上睑恢复正常;复视3例，约10 min双影消失;头晕1例，5 min缓解;眼睑皮下、眶内出血2例，经局部冷敷和热敷分别于7 d和12 d瘀斑消失,未留后遗症。
3讨论
筛前、后神经来自三叉神经的眼支，由鼻睫神经分出，向前内侧走行位于上斜肌与内直肌之间，与筛前、后血管共同穿筛前、后孔入颅前窝[3]，这为筛前、后神经阻滞麻醉提供了条件，因为筛前、后孔位于眶内侧骨壁的额筛缝上，距表面不深，与周围重要结构存在间隙，沿眼眶内骨壁进针易操纵且安全。鼻内镜手术的麻醉方式可采用局部麻醉和全身麻醉，而临床上全身麻醉应用较多，主要原因是鼻腔表面和浸润麻醉不能较好阻滞疼痛传导，尤其是鼻息肉、鼻窦炎等阻挡、阻碍麻醉药物的抵达和吸收，患者疼痛、不配合，使手术难以顺利完成。筛前、后神经阻滞麻醉则可改善鼻部局部麻醉效果，神经干阻滞麻醉可避免前者不利因素，改良麻醉组麻醉效果显著优于常规麻醉组，术中未述疼痛或仅诉轻微疼痛能良好耐受，不干扰术者，手术顺利完成。研究发现鼻腔粘膜对刺激所致的疼痛有不同的敏感度，最敏感的部位是上颌窦自然开孔和鼻额管的粘膜，可产生强烈尖锐灼样痛;其次为鼻甲和鼻顶，产生尖锐灼样痛;再次为鼻中隔和鼻窦粘膜，产生中等度疼痛[4]。这些区域位于筛前、后神经分布区域，因此筛前、后神经阻滞麻醉能较好地改善鼻部局部麻醉效果。在麻醉药物中加入微量肾上腺素，可以减少术中渗、出血，利于手术操作，减少失血，可能与肾上腺素收缩筛前、后动脉，减少鼻腔血液供应有关。麻醉时可利用筛前神经鼻外支判断麻醉效果，筛前神经进入鼻腔，终末支分为鼻内支和鼻外支，鼻外支(鼻外侧神经)沿鼻骨内面的筛骨沟下降，穿鼻骨与鼻软骨上缘之间分布于鼻背下部、鼻翼及鼻尖皮肤，筛前神经阻滞麻醉起效和操作准确，则鼻背皮肤麻木，再进行鼻前内麻醉和操作，减少患者的痛苦。功能性内窥镜鼻窦手术的重点是筛窦手术，而这些区域的感觉神经分布主要是筛前、后神经，阻滞麻醉筛前神经及筛后神经后，则患者能非常好耐受全组鼻窦开放。筛前、后神经阻滞麻醉费用仅几十元，而全身麻醉则需要千元以上，而且前者便于术中观察，安全。阻滞麻醉筛前神经及筛后神经，麻醉费用低，麻醉效果较好，风险较小，是功能性内窥镜鼻窦手术和鼻内窥镜手术较好的麻醉选择。
参考文献:
[1]朱长庚.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2001. 890.
[2]程雷. 筛前神经阻滞在鼻骨骨折复位术中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:512.
[3]李丙华,郑振宇,卢振民.筛前神经和蝶腭神经阻滞在鼻科手术中的应用[J].中国医师杂志,2001,(1):37.
[4]卜国玄,樊忠.耳鼻咽喉神经外科学[M].吉林:科学技术出版社, 1992. 146.
