耳内窥镜下鼓膜修补术50例疗效分析

　　作者：吴炳光,周剑勇,熊国平,吕洁瑜,张碧华　　作者单位：广东省江门市江门中心医院耳鼻喉科，广东江门

　　【关键词】 耳内窥镜;鼓膜修补术;鼓膜穿孔

　　随着内窥镜技术的发展，耳内窥镜近年来已逐步应用于耳科学的临床治疗中。我科自2004年8月以来在耳内窥镜下进行鼓膜修补术50例(50耳)，术后疗效满意，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.临床资料 本组50例(50耳)中，男32例、女28例;年龄16~55岁，平均32岁;外伤性鼓膜穿孔19例，慢性单纯型化脓性中耳炎31例。术前电测听检查，气导25~30 dB 15例，气导31~40 dB 25例，气导41~50 dB 15例，气骨导差平均为22 dB，均为传导性聋;声导抗检查提示咽鼓管功能均正常;鼓膜贴补试验阳性。术前行中耳乳突CT扫描和耳内窥镜检查，排除中耳肉芽及胆脂瘤上皮患者。

　　2.鼓膜修补术的适应证 ①慢性单纯型化脓性中耳炎者均干耳2个月以上;②外伤性鼓膜穿孔者外伤穿孔后4周未自行修复或穿孔直径>4 mm;③电测听检查提示为传导性聋，鼓膜贴补试验阳性;④中耳乳突CT扫描和耳内窥镜检查，上鼓室、鼓窦及乳突气房无病变，听骨链完好。⑤无上呼吸道急性炎症。

　　3.手术方法 设备采用国产直径2 mm、0度耳内窥镜;美国史赛克公司内窥镜摄像、显像系统;耳科常规手术器械。手术操作：①患者取平卧位，术耳朝向上方，术区以碘伏常规消毒，铺无菌巾。用1%利多卡因加肾上腺素少许麻醉，于术耳耳廓附着处上3 cm处做一横切口，长约3 cm，分离、暴露颞肌筋膜，按所需大小剪下小块筋膜，展平后自然晾干备用。②术耳内注入2%丁卡因2 ml，分别于耳屏切迹及外耳道口稍内，外耳道骨部与耳廓软骨交界之间隙，3点、6点、9点及12点处作浸润麻醉。③将直径2 mm、0度耳内窥镜放入外耳道内，看清鼓膜标志后，先用耳显微钩针将穿孔边缘一圈约1 mm上皮挑除，使原已对合的内外两层上皮隔开，除去向内卷入的上皮约2 mm，形成移植床。④吸净鼓室及鼓膜血迹，将含有左氧氟沙星滴耳液及地塞米松的明胶海绵碎块填入鼓室腔，与鼓膜穿孔在同一平面。⑤将已备好的颞肌筋膜经鼓膜穿孔处放入鼓室腔的明胶海绵上，再用耳显微钩针把移植膜边缘压进鼓膜穿孔下方与鼓膜纤维层紧贴在一起。将剪成小块的明胶海绵块填塞至移植膜及鼓膜穿孔边缘，再将碘纺纱条剪成1 cm长数条，填塞外耳道。⑥术后应用抗生素1周，7天后拆除颞部缝线，2周后取出外耳道填塞碘仿纱条，明胶海绵不需取出待自行吸收。

　　结果

　　本组50例(50耳)均顺利完成手术并随访3~6个月，48例(96.0%)术后鼓膜穿孔完全愈合，听力提高10 dB以上。2例(4.0%)术后因术耳局部感染致移植组织溶解而失败。所有患者均未出现并发症。

　　讨论

　　鼓膜穿孔是临床上一种常见病，炎症或外伤等因素均可引起。小的、新鲜的穿孔，鼓膜可以通过自身的移行和再生能力而自愈。然而对于较大或陈旧性的穿孔，则只能通过人工的方法进行修补使其愈合。由于外耳道深部、中耳等位置深在，且解剖结构细微，因此进行鼓膜修补术需要借助光学设备才能完成。最早，人们是通过借助额镜的反光照明来进行鼓膜修补手术的，由于外耳道狭小、弯曲、术野狭小、光线细弱、鼓膜暴露差，因而在操作中去除残留鼓膜上皮时有一定的困难，手术的成功率较低，有报道仅为68%[1]。随着显微镜技术在耳科临床中的应用发展，使得该手术成功率得到了很大的提高(80%~90%)[2]。通过显微镜，术者可以对外耳道深部、鼓膜、鼓室等结构进行观察，有深度感和双目感，立体感较强，放大倍数可临时调节，故较广泛地应用于临床。但通过显微镜，术者仅能看到物镜轴线正前方的结构，直线视野比较狭窄，检查时需要反复调整显微镜角度或病人头部体位，对外耳道狭窄病例则仅可见鼓膜局部或不能窥及，对鼓室的观察仅能透过鼓膜穿孔窥及鼓岬、鼓膜中央的锤骨柄。 内窥镜在医学应用已有近百年的历史，近一、二十年随着内窥镜技术、视频监视系统及手术器械的不断发展，内窥镜下微创手术以损伤小、病人痛苦轻、恢复快等特点已在临床上广泛应用。在耳鼻喉科领域，鼻窦内窥镜检查及手术已日渐重视及普及，而耳科方面由于显微镜的熟练使用，内窥镜在耳科疾病诊治中的应用发展相对比较缓慢，但由于内窥镜有多种视角，其视野广、损伤小、操作方便，国内外相继有学者将内窥镜技术应用在耳科及耳神经外科临床中。1967年Mer等[3]最早详尽描述了中耳内窥镜检查，认为在中耳疾病的诊断、治疗及手术前评估方面具有非常重要的作用。

　　1996年Rosenberg等[4]将内窥镜用于外淋巴瘘管可疑病人的诊断中，认为将耳内窥镜用在中耳疾病的诊断，能明显地提高诊断率。Tarabichi等[5]将内窥镜替代显微镜用于鼓室成型及胆脂瘤手术，认为内窥镜能更全面、更清楚地观察到显微镜难以观察到的病变部位、范围和听骨链损伤情况，并可治疗处理面神经隐窝、下鼓室、鼓室、上鼓室等部位的病变。张欣等[6]将耳内窥镜用于检查慢性化脓性中耳炎患者咽鼓管鼓口情况，并协助手术显微镜下清理胆脂瘤病变，获得成功。2002年许凤山等[7]在国内最早报道耳内窥镜下行鼓膜修补术获得成功。本组耳内窥镜下鼓膜修补术治愈率为96.0%，与区永康等[8]报道的96.9%的治愈率非常接近。通过观察，我们发现耳内窥镜下鼓膜修补术较传统显微镜下手术有较大的优越性，其主要表现在：①手术创伤小，痛苦轻，不需在耳内做切口及翻转外耳道皮瓣;②观察物镜焦距短，焦距易调节，成像清晰，景深广、视角大，能观察到鼓膜及外耳道的全景，并能通过穿孔的鼓膜观察到鼓室内病变，基本不留死角。③手术完全在视频监视下进行操作，不受体位改变影响，大大缩短手术时间。④使用方便，易操作，外耳道狭窄及手术器械均不影响视线及术野。⑤内窥镜监视摄像系统可以对术中影像进行录像或以照片方式保存，对收集临床材料及在法医学上有重要的意义。但耳内窥镜也有不足之处：①手术为单手操作，缺乏立体感，出血易污染镜面，止血不方便;②内窥镜管直硬，易损伤周围组织同时阻碍手术器械的使用。综上所述，在耳内窥镜下行鼓膜修补术，术视野清晰，手术时间短，痛苦小，操作简单，成功率高，疗效确切，在技术力量较弱的基层医院也可开展，值得在临床上大力推广。

　　【参考文献】

　　[1]周 林，刘 柱，田玉玲，等.耳内窥镜下行鼓膜穿孔修补32例[J].包头医学院学报，2004，(4)：357-358.

　　[2]姜泗长，顾 瑞，王正敏，等.耳鼻咽喉科全书[M].第2版.上海：上海科技出版社，2002，747-749.

　　[3]Mer SB,Derbyshine AJ,Bershenko A,et al.Fiberoptic entoptoscopies for examining ear[J].Arch Otolaryngol Head Necd Surg,1967,85:387-393.

　　[4]Rosenberg SI.Endoscopic otologic surgery[J].Otolaryngol Clin NorthAM,1996,29:291-300.

　　[5]Tarabichi M.Endoscope otologic surgery[J].Ann Otol Rhinol laryngol,1999,108:39-46.

　　[6]张 欣，田湘娥，萧健云，等.耳内窥镜检查在中耳手术的应用[J].中国内镜杂志，1999，5：3-4.

　　[7]许凤山，王荣光，李书华，等.鼻内窥镜下中耳检查与鼓膜修补术的临床观察[J].耳鼻咽喉头颈外科杂志，2002，9(5)：264-265.

　　[8]区永康，郑亿庆，陈惠俊，等.耳内镜在耳道鼓膜修补术的应用[J].临床耳鼻咽喉杂志，2003，17：237-238.