舌根平面阻塞对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者多导睡眠监测指标的影响

　　作者：尹伟,李延忠,王岩　　作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科 卫生部耳鼻喉科学重点实验室， 济南

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停，阻塞性;气道梗塞;多导睡眠描记术

　　YIN Wei， LI Yanzhong， WANG Yan

　　(Key Laboratory of Otorhinolaryngology of Health Ministry, Qilu Hospital of

　　Shandong University, Jinan 250012, China)

　　To evaluate the effect of retrolingual obstruction on polysomnograhy (PSG) of patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods 230 OSAHS patients proved as OSAHS by PSG were divided into two groups: the retrolingual obstruction group and the nonretrolingual obstruction group. Age, body mass index (BMI) and the main outcomes of PSG were compared between the two groups. Results All 230 patients had an oropharynx obstruction, of them 120 had a retrolingual obstruction, 105 had a nasal obstruction and 53 had a nasal obstruction and retrolingual obstruction. Age, percentage of time in nonrapid eye movement (NREM) sleep 1 phase and apnea index (AI) were higher in the group with retrolingual obstruction but the percentage of time in the NREM stage sleep 2 phrase and the hypopnea index (HI) were lower in the group with retrolingual obstruction than in the nonretroligual obstruction group. There were no significant differences in body mass index (BMI), percentage of time in the NREM sleep 3 phrase, percentage of time in the NREM sleep 4 phrase, percentage of time in the rapid eye movement (REM) sleep phrase, the apnea hypopnea index (AHI), the lowest oxygen situation level, the longest event with apnea or hypopnea and the total microarousal index (MI) between the two groups (P>0.05). Conclusion Most OSAHS patients are old and with retrolingual obstruction, also they have worse disturbance sleep with a high AI and a low HI.

　　Key words： Sleep apnea， obstructive; Airway obstruction; Polysomnography

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是中老年人的常见病和多发病，近年来发病率逐渐增高。其发病机制至今不明，受遗传、肥胖、颌面畸形等多种因素影响,但上气道解剖和功能的异常是其发病最主要和最直接的因素[1]。准确判定上气道阻塞部位是指导治疗及提高疗效的关键。在对重度OSAHS患者上气道阻塞的定位诊断中发现，约50%患者存在软腭和舌根后气道阻塞[2]。但是舌根后气道阻塞对OSAHS病情有何影响目前报道较少。为此我们收集了230例经多导睡眠图(polysomnography, PSG)监测确诊的OSAHS患者资料，并进行统计分析，探讨舌根平面阻塞对OSAHS病情严重程度的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 观察对象 选择2000年1月至2007年6月在卫生部耳鼻喉科学重点实验室行全夜(超过7?h)PSG监测，符合OSAHS诊断标准[3]且资料完整的患者230例，男220例，女10例，20～68岁,体质指数(body mass index，BMI)18～54?kg/m2。按照是否存在舌根平面阻塞分为两组，A组:120例存在舌根平面狭窄的患者，其中轻度26例，中度18例，重度76例;B组:110例不存在舌根平面狭窄的患者，其中轻度26例，中度24例，重度60例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 睡眠监测方法 采用美国Neuotronick公司生产的32导双床PSG监测仪和Polysmith睡眠分析软件，监测项目包括脑电图、颏下肌电图、眼动电图、鼻口气流、胸腹运动、血氧饱和度、心电图、腿动、体位、鼾声等指标。鼻口气流的测定采用三相热敏感受器，胸腹动度的测定采用胸腹张力仪，血氧饱和度的测定采用脉冲式血氧仪。

　　1.2.2 纤维鼻咽喉镜检查及耳鼻喉科常规检查 用日本产OLYMPUS ent T3型纤维鼻咽镜、Panasonic 录像机、SONY PVM2503MD显示器、德国产Wolf 5502型摄录系统对OSAHS患者的鼻咽、口咽、喉咽进行检查。患者取坐位，鼻腔及喉咽部不用任何麻醉剂及黏膜收敛剂，平静呼吸。记录鼻腔阻塞性病变。行Müller试验对腭咽平面及舌根下咽平面狭窄作出判断。另外行间接喉镜检查，根据下颌骨前伸时，舌根前移、喉暴露程度初步判断有无舌根后气道狭窄[4]。Müller试验及间接喉镜检查均阳性者判定为存在舌根平面阻塞。

　　1.3 统计学处理 使用SPSS 10.0统计软件，以±s描述计量资料，两组资料经方差齐性检验，方差齐者用两样本t检验,否则使用成组设计两样本比较的秩和检验(Wilcoxon 两样本比较法)，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　230例患者均存在腭咽平面阻塞，120例(52.2%)伴有舌根平面阻塞，105例伴有各种鼻阻塞性病变(鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉)，120例舌根平面阻塞的患者中有53例(50.5%)伴有各种鼻阻塞性病变。按照2002年中国肥胖问题工作组提出的中国成年男性BMI≥23为超重、BMI≥25为肥胖的标准[5]，230例中超重者占24.0%，肥胖者占69.0%。

　　120例有舌根平面阻塞的患者平均年龄(44.8±8.7)岁，110例无舌根平面阻塞的患者平均年龄(42.2±8.6)岁，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，即有舌根平面阻塞者年龄整体偏大。而体质指数两组比较差异无统计学意义。两组患者间主要睡眠监测指标比较。存在舌根平面阻塞者，NREMⅠ期睡眠较多，NREMⅡ期睡眠较少，呼吸暂停指数较大，低通气指数较小。而BMI、NREMⅢ睡眠、NREMⅣ期睡眠、REM睡眠、呼吸暂停低通气指数、微觉醒指数、最长呼吸紊乱事件、最低血?氧饱和度两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 舌根平面阻塞与年龄及肥胖程度的关系 李树华等[68]研究发现，咽壁顺应性的增大是OSAHS发病的主要影响因素之一，随年龄增长,软腭后区及舌后区咽壁顺应性增大。另外，OSAHS患者大多存在夜间睡眠张口呼吸，长期张口呼吸，使舌根后缩，颏舌肌功能下降，加重呼吸暂停的发生。咽壁顺应性增大,舌根后缩，颏舌肌功能下降，能促使舌根平面阻塞的出现或原有舌根平面阻塞的加重。本组研究发现存在舌根平面阻塞的患者年龄整体偏高,可能与此有关。但与舌根平面阻塞相关的解剖学及影像学指标随OSAHS患者年龄增长会如何变化，尚未见报道。因此，年龄与舌根平面阻塞的出现或者加重是否有关需进一步研究。另外，本研究发现，两组患者中共有体重超重者24%，肥胖者69%，与Strohl等[9]报道的OSAHS患者较多伴有肥胖相一致。但两组患者比较体质指数无统计学差异，说明肥胖与OSAHS患者舌根平面阻塞的出现可能无明确关系。

　　3.2 舌根平面阻塞对PSG主要监测指标的影响

　　3.2.1 睡眠结构比较 多导睡眠图是分析OSAHS的金标准，可以独立完成诊断和鉴别诊断。本组研究观察到两组患者均有明显的睡眠结构紊乱，表现为睡眠分期以浅睡眠(NREMⅠ期)为主，中度睡眠(NREMⅡ期)减少，深度睡眠(NREMⅢ睡眠、NREMⅣ期)缺乏，REM睡眠明显减少。两组患者的比较表明，存在舌根平面阻塞患者NREMⅠ期睡眠所占总睡眠时间百分比较大，NREMⅡ期睡眠占总睡眠时间百分比较小，即在深度睡眠(两组比较无统计学差异)均缺乏的前提下，有舌根平面阻塞患者浅睡眠更多，中度睡眠更少，睡眠结构紊乱更严重。

　　3.2.2 呼吸事件比较 呼吸暂停低通气指数、呼吸暂停指数、低通气指数等指标可以较准确地反映OSAHS的严重程度。通过比较我们发现，在两组患者间呼吸暂停低通气指数差异无统计学意义的前提下，有舌根平面阻塞的患者呼吸暂停指数较高，低通气指数较低，呼吸暂停较严重。本组调查观察到两组患者最长呼吸紊乱事件与最低的血氧饱和度及微觉醒指数之间无明显差异，可能与这些指数不能作为单一指标反映睡眠呼吸暂停综合征的严重程度有关。

　　传统悬雍垂腭咽成形(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)手术有效率仅为50%，对部分UPPP手术治疗失败患者重新进行上呼吸道定位诊断，发现阻塞部位在舌根水平时,行舌骨悬吊或舌根部分切除术有较好的效果[10]。叶京英等[11]研究发现，OSAHS病理改变虽主要发生在腭咽，但其舌咽的条件似乎更重要，舌咽小者是OSAHS的易感人群。表明舌根平面阻塞在OSAHS患者中有较高的发生率，且是OSAHS发病的重要因素。本研究也发现，大部分OSAHS患者存在舌根平面的阻塞，这些患者病情较重。因此，应该重视舌根平面的阻塞诊断与治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Isono S, Remmers J E. Anatomy and physiology of upper airway obstruction[M]. In: Kryger MH, ed. Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders， 1994： 642656.

　　[2] Demin H, Jingying Y, Jun W, et al. Determining the site of airway obstruction in obstructive sleep apnea with airway pressure measurements during sleep[J]. Laryngoscope, 2002, 112:20812085.

　　[3] 中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症(杭州)[S].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:403404.

　　[4] Troell R J, Riley R W, Powell N B, et al. Surgical management of the hypopharyngeal airway in sleep disorder breathing[J]. Otolaryngol Clin North Am, 1998, 31:9791012.

　　[5] 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23(1):510.

　　[6] 李树华,石洪金,赵海涛,等.上呼吸道形态功能与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征关系的病例对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2002, 25(7):417420.

　　[7] 李树华,邹连贵,王桂茹,等.内窥镜下Müller′s动作观察对悬雍垂腭咽成型术适应证选择的意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1995,9(3):7.

　　[8] 李树华,石洪金,曲胜,等.性别和年龄对正常成人上呼吸道形态和咽壁顺应性的影响[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(12):367368.

　　[9] Strohl K P, Redline S. Recognition of obstruction sleeps apnea[J]. Am J Resp Crit Care Med, 1996, 154(2):279289.

　　[10] Farmer W C, Giudici S C. Site of airway collapse in obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000, 109:581584.

　　[11] 叶京英,韩德民,王军,等.睡眠呼吸障碍患者上气道形态与睡眠监测观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12,519522.