自体脂肪移植在鼓膜修补术中的应用体会
发表时间：2012-02-15 浏览次数：547次
作者：田洪旭,熊虹全,罗兆义 作者单位： 四川，宣汉县人民医院眼耳鼻咽喉科
【关键词】 内镜;鼓膜修补术; 脂肪移植
自体脂肪移植应用于鼓膜穿孔，经临床研究后认为是一种基于传统方法之上的较为实用、有效的方法。我们选择27例鼓膜穿孔病例，利用自体脂肪组织，采用嵌入的方法实施鼓膜修补术，经过术后一年以上的跟踪随访，结果疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取鼓膜穿孔患者27例，年龄8~67岁，平均34.9岁。其中，外伤性鼓膜穿孔7例，慢性单纯性中耳炎穿孔18例，分泌性中耳炎鼓室置管术后2例。所有患者病程均>3月，经保守治疗无效，鼓室干燥，穿孔面积≤1/3鼓膜面积。术前纯音电测听气骨导差为7~35Db，平均17.6Db。
1.2手术方法术前常规备皮，儿童在全麻、成人在局麻下，常规消毒铺巾，采用0°硬性耳内镜(Storz)，接图文监视系统，经外耳道途径，完成以下步骤：(1)外耳道准备：助手或缝线牵拉耳廓，消除外耳道生理弯曲，反复消毒，涂薄层抗生素软膏于外耳道深处表面。(2)制备移植床：用弯钩针、鳄鱼抓钳等作穿孔边缘新鲜创面，以钝针探测鼓膜的坚韧程度，测量穿孔大小。(3)取移植物：在术耳耳垂背面作切口，取较穿孔约1.5~3倍大小脂肪组织。(4)中耳腔准备：主要在于清除锤骨柄上的鳞状上皮，经穿孔于鼓室腔相对穿孔处放置适量明胶海绵作支撑物。(5)移植脂肪：将脂肪经穿孔嵌入鼓室，回拖，并使其高出鼓膜表面约1/3~1/2，呈哑铃状嵌于穿孔处，细弯钩针从穿孔边缘伸入鼓膜内侧面，将穿孔边缘稍向外翻[1]。(6)外固定：将适量浸有生长因子的明胶海绵贴于鼓膜表面。(7)缝合耳垂切口：术后常规抗炎、换药、耳垂伤口拆线。术后0.5月、3月复查耳内镜，6月、12月复查耳内镜、电测听。
1.3结果1年后，穿孔完全愈合24例(88.9%)，未愈合2例，失访1例。完全愈合者术后1年鼓膜平整，接近正常鼓膜组织。平均听力提高12.8Db。
2讨论
Peer对脂肪组织用于移植材料进行研究后，提出了“细胞存活理论”，认为，宿主细胞并不取代脂肪细胞，而是担任清道夫的责任，清除死亡的脂肪细胞，而部分移植脂肪由于恢复血供而能够存活。同时，组织学研究发现，耳垂部脂肪组织较其他部位的组织更紧密，含更多的纤维支架，更有助于支撑上皮细胞和内皮细胞，使新生的鼓膜与原有鼓膜厚度一致，有利于提高听力[ 2 ]。有报道认为，脂肪组织移植用于≤1/3鼓膜面积中小穿孔者，成功率显著高于大穿孔[1]。正是基于上述观点，本文选择耳垂脂肪作为移植组织，采用嵌入的方法，达到修补鼓膜穿孔的目的。
笔者对27例病例总结后，有如下体会：(1)防治感染是保证本手术方法成功的重要前提。术前应有效控制鼻炎鼻窦炎、腺样体炎、乳突炎，手术备皮、消毒、外耳道涂布抗生素软膏，术后使用有效抗生素等均是重要措施。⑵ 应尽量增加移植物与移植床的接触面积。在做移植床的创面时，宽度尽量在2mm以上，同时，在植入脂肪后，用细弯钩针从穿孔边缘伸入鼓膜内侧面，将边缘稍向外翻，以保证移植物与移植床的充分接触，有利于提高移植物成活率。⑶合理选择移植脂肪块的大小。若鼓膜厚度、韧性、移植床较宽、血供较好，可选择1.5~2倍大小的脂肪团，而鼓膜较薄、过软的穿孔，应选择穿孔2~3倍的大小脂肪团，这样有利于提高移植物的稳固性，便于与移植床组织相互融合、再生。⑷移植物合理植入深度应在1/2左右，并使其呈哑铃状，有利于保持移植物与移植床的稳固结合;若脂肪团在中耳部分太多，有可能引起圆窗、咽鼓管的堵塞，影响术后听力的恢复[ 3] 。⑸中耳腔预先置入的填塞物在于支撑移植物，也利于维持其稳定性。⑹保持植入物的稳固性在于术后不要用力擤鼻、吹奏，尤其是伴发有咽鼓管异常开放症者，应慎用或可行相关治疗后再行手术。⑺本手术方式的优越性在于方便、时间短、痛苦小、花费低、恢复快、成功率高;但本手术方式也有局限性，对于同期行乳突切除的患者，应选择耳屏软骨、颞肌筋膜或骨膜等材料进行鼓膜修补[2]。
【参考文献】
[1]区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.嵌入法脂肪鼓膜修补术的临床研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(13):609-610.
[2]高卓平，孙安，樊孟耘，等.脂肪组织在鼓膜修补术中的临床应用[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(10):473-474.
[3]沈宇玲，金晓杰.鼓膜成形术研究进展[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007， 21(19):906-908.
