非侵袭型鼻窦真菌病42例临床分析

　　作者：李晓红　　作者单位：淄博市第一医院 1. 耳鼻咽喉科

　　【摘要】探讨非侵袭型鼻窦真菌病的临床特征、诊断和治疗。方法:回顾性分析我科近8年来采用鼻内窥镜术治疗的42例的临床资料。结果:42例均治愈。术后定期在鼻内镜下换药，38例术腔黏膜轻度水肿，窦口通畅，窦内未见菌团;4例术后初期见上颌窦内有较多干酪样物，经用1% H2O2及生理盐水多次冲洗换药后，出院时术腔干净。40例随访6个月 5年未见复发,2例失访。结论：采用鼻内窥镜手术治疗非侵袭型鼻窦真菌病较传统的柯-陆手术创伤小、照明好、清除病灶准确;不损害鼻腔正常生理功能;保证鼻窦通气引流，减少复发，治愈率高。

　　【关键词】 内窥镜手术 真菌病 鼻窦

　　[ABSTRACT] Objective： To explore the clinical features，diagnosis and treatment of noninvasive nasal sinus mycoses. Methods： Fortytwo cases of nasal sinus mycoses were retrospectively analyzed. All had undergone an endoscopic operation. Results: After the operations, all cases got a regular check up with an endoscope. Thirtyeight cases quickly recovered. The other four had cheeselike matter in their maxillary sinus in the initial stage. The wound was washed several times with 1% H2O2 and 0.9% NaCl solution after the operation, and after that, the surgical cavity became clear. Forty cases were followed up for 6 months to 5 years and no recurrence occurred. The other two were not followed up. Conclusion: With endoscopic sinus surgery, surgeons can get better illumination and as many as possible functions of the nasal cavity and sinus can be preserved.

　　[KEY WORDS] Endoscopic surgical procedures, operative; Mycoses; Paranasal sinus

　　鼻腔、鼻窦真菌病以往发病率较低，随着抗生素和激素在鼻窦和鼻窦炎治疗中的长期应用以及临床诊治水平的不断提高，病例报告逐渐增多[1]，临床中以非侵袭型为主。现分析我科1998年8月至 2006年3月收治的42例非侵袭型真菌鼻窦病的临床资料，以探讨该类疾病的临床特征、诊断和治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 42例中，男18例，女24例;25 66岁，平均40.4岁。病程3个月 6年,大多在1个月 3年。单侧发病39例，双侧3例;鼻塞32例(其中单侧31例，双侧1例)，涕中带血或回吸鼻涕带血17例，脓涕10例，脓涕伴鼻内臭味7例，单侧面颊疼痛、上列牙痛及眼眶痛各1例。鼻内镜检查：中鼻道息肉样新生物21例，黏膜充血及鼻甲肿大27例，中鼻道脓涕13例，鼻腔外侧壁内移，中鼻甲饱满6例，鼻中隔明显偏曲7例，颊部肿胀隆起或压叩痛5例，眼球轻微外突2例，另有4例鼻腔无明显阳性体征。

　　术前均行鼻窦CT检查，显示病变窦腔密度增高，并见结节状致密影或钙化斑，病例的上颌窦自然窦口处均有软组织影，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏或窦口受压扩大者22例，纸样板及眶底骨质部分破坏各2例。病变主要位于上颌窦，其中累及前组筛窦者13例，累及后组筛窦者4例，仅2例蝶窦受累，未发现累及额窦者。

　　1.2 治疗方法 42例均行鼻内镜手术，2例在全身麻醉气管插管下进行，其余均在局部麻醉进行。术中咬开钩突、筛泡、筛窦内有病变者开放筛房，清理窦内豆渣样物及息肉样变黏膜，尽量保留正常黏膜。清理上颌窦内菌团，术中见窦口被压迫扩大或内壁骨质破坏22例，后外侧壁破坏1例，眶纸板破坏及侵入眶内各2例，与术前CT扫描结果基本一致，余20例窦口较狭窄，予以扩大术。患者窦腔内均有灰绿色或黄绿色干酪样块状物或豆渣样物质，脓稠，味臭，其中7例有肉芽组织和坏死组织，11例有息肉样组织，伴有上颌窦囊肿2例，囊内为脓液及干酪样坏死组织。术后常规将团块及窦内黏膜送病理检查，40例经术后病理检查证实为鼻窦真菌病,2例术后病理仅报告为炎性息肉，可能与未将干酪样物送检有关。术后第1天抽除鼻腔及上颌窦内纱条。从第2天开始清理术腔内干痂及分泌物,并用1% H2O2溶液及0.9% NaCl溶液冲洗鼻腔和窦腔,每日1次,连续1周。一般冲洗的前2?d，仍有少许残留的坏死物及干酪样物冲出，后渐消失。1周后改为每周1次，连续1个月，并定期在鼻内镜下清理术腔2 3个月。

　　2 结 果

　　42例均临床治愈。术后定期在鼻内窥镜下换药，38例见术腔黏膜轻度水肿，窦口通畅，窦内未见菌团;4例于术后初期见上颌窦内有较多干酪样物，经用1% H2O2及生理盐水多次冲洗换药后，出院时术腔干净。40例随访6个月 5年，自觉症状消失，鼻内镜检查无阳性体征，窦口通畅，未见复发;2例失访。

　　3 讨 论

　　一般认为与鼻窦真菌感染有关的主要因素是鼻腔、鼻窦解剖结构异常和病变，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉、鼻窦炎和各种鼻炎导致的中鼻甲或中鼻道黏膜肿胀、息肉样变等阻碍通气引流。本组42例中，39例不同程度地存在上述因素，另3例鼻腔检查仅见鼻黏膜呈暗红色充血，无其他异常发现。

　　真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭型及非侵袭型两类，本组患者均为非侵袭型。非侵袭型真菌性鼻窦炎，真菌仅存在于真菌团块形成的真菌球中或鼻窦分泌物中(称为变应性粘蛋白)[2]。一般多局限于一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见。与该窦内常有分泌物潴留，内壁及开口处具有黏膜皱褶隐窝，有利于真菌生长、定居有关。本组62.1%(26/42)单发上颌窦，且以单侧发病为多;其次为筛窦和额窦，单发于蝶窦者少见[1]，本组仅蝶窦发病者2例，约占4.8%。临床症状主要表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或抽吸性血痰，常伴有头痛。早期无特殊表现，容易漏诊，且易与慢性鼻炎、鼻窦炎或干酪性鼻炎混淆。随着鼻内镜的广泛应用，可以发现一些较为隐蔽的病灶，术前CT检查对诊断起了很重要的指导作用，可准确地了解病变部位和范围。其典型CT表现为病变窦腔不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，此为坏死菌区钙盐和金属铁离子结合所致[3]。本组病例术中均于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，且有恶臭。部分病例因真菌不断生长、繁殖而逐渐增大，压迫骨壁造成损害，窦壁骨质增厚、硬化，甚至有骨质破坏征象，偶尔会误诊为上颌窦恶性肿瘤[4]。本组42例经CT确诊为真菌病的有38例，符合率为90.5%，2例误诊为鼻窦恶性肿瘤，2例报告为慢性炎症。

　　由于本病的致病因素主要是各种原因所致的中鼻道狭窄，常在鼻息肉、慢性鼻窦炎的基础上继发真菌感染，故应以彻底清除病灶、纠正鼻腔结构异常以保证鼻窦合理的通气引流及恢复鼻窦纤毛清除功能为其主要治疗原则。鼻内镜手术可在直视下切除肥大的钩突及筛泡，清理各病变窦腔真菌团块或息肉样变黏膜，开放扩大上颌窦口从而达到上述目的，故该术式应为治疗非侵袭型鼻窦真菌病的基本术式。传统的柯-陆(CaldwellLuc)手术需行唇龈切口，凿开上颌窦前壁，在下鼻道开窗引流。该术式虽然术野暴露清晰，病变切除彻底，但手术损伤也较大，并且影响鼻腔生理功能。许多学者的研究已经证实，上颌窦内黏膜纤毛向自然窦口摆动[5]，随着时间推移，下鼻道开窗会出现不同程度的狭窄甚至闭锁，治疗效果不佳，而且当真菌病变累及多个鼻窦时，单纯采用CL手术亦不能清除全部病灶。采用鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术，术中能清楚地显露窦腔内病变，便于彻底清理病灶。手术创伤小，清理病灶准确，疗效较好。术后定期用H2O2溶液及生理盐水冲洗窦腔，改变了真菌的生长环境，有助于炎症消退和黏膜愈合，防止复发。本组42例采用该手术治疗均取得了满意的疗效。术后是否应用抗真菌药物目前意见不一[6]。全身使用抗真菌药物可引起肝肾的损害，我们认为，非侵袭型鼻窦真菌病无需全身应用抗真菌药，单纯手术治疗、术后局部用药可达到较满意的疗效。