颈部异位甲状腺13例并文献复习

　　作者：李响,徐志坚,彭解人　　作者单位：中山大学附属第二医院耳鼻喉科，广州 510120

　　【关键词】 异位甲状腺，颈;诊断;治疗

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 13例中男2例，女11例，4～68岁，平均28岁。出现颈部无痛性肿物1个月～15年不等9例，肿物进行性增大伴吞咽困难、疼痛、心悸消瘦等症状4例;位于颈中线舌骨上至环状软骨水平10例、颈侧左颌下3例。

　　1.2 检查 13例中确诊前行锝99核素扫描8例，其中行甲状腺功能检查4例，发现TSH升高3例，表明甲状腺功能减退;未行锝99核素扫描5例，术后病理确诊为甲状腺组织。

　　1.3 诊断 迷走甲状腺8例，其中误诊为甲状舌管囊肿2例，异位甲状腺囊性变伴感染1例;副甲状腺5例，其中并发结节性甲状腺肿2例，甲状腺囊肿1例。

　　1.4 治疗及随访 8例迷走甲状腺中观察未手术4例，穿刺抽液1例，部分切除1例，完全切除者2例并于术后给予甲状腺素片;5例副甲状腺行肿物切除术4例，观察1例。

　　所有病例均随访半年以上，2例迷走甲状腺全切除者术后出现甲低，服药1个月后恢复正常。未行手术给予观察的迷走甲状腺者颈前包块无增大，甲状腺功能正常。副甲状腺患者情况良好。

　　2 典型病例

　　2.1 患者女 16岁，颈前肿物8个月，明显肿大伴疼痛4?d后入院。肿物位于颈前甲状软骨与舌骨间，大小为4?cm×3?cm，有波动感，表面皮温升高。99mTc核素静态显像，正常部位未显影，扪及肿物处放射形浓集。CT示颈前正中颌下区一囊性肿物，考虑甲状舌管囊肿(囊壁较厚，可能为炎症所致)，双侧甲状腺未见异常。颈部B超示，甲状腺未见明显异常，颈前甲状腺上方囊性占位。131I扫描试验，颈前正常甲状腺部未显影，下颌正中肿物明显特异摄碘。甲状腺功能，TSH↑，余无改变。临床诊断：异位甲状腺囊性变并感染。经穿刺抽液后出院。随访1年无复发。

　　2.2 患者男 68岁，左侧颈前肿物半年，突然增大伴吞咽梗阻感3?d后入院。左侧颈前肿物3?cm×3?cm大，质硬，随吞咽移动，压迫喉部。未行B超、核素检查。考虑为左侧甲状腺上级腺瘤伴囊性变，行手术治疗。术中见左颌下肌层深部一大小3?cm×2?cm?囊性肿物，紧压喉头。病理:囊肿边缘正常甲状腺组织。最终诊断为左颌下异位甲状腺囊肿(喉部受压)。

　　3 讨 论

　　3.1 异位甲状腺病因及类型 甲状腺胚胎发育第4周，原始甲状腺胚基自舌根部下降，第7周时到达正常位置形成甲状腺峡部及侧叶。若甲状腺下降过程异常，停留或迷走到其他位置，则为异位甲状腺。按正常解剖部位是否有甲状腺组织来分，异位甲状腺可分为两种类型，①完全异位的甲状腺，即正常部位无甲状腺，异位的甲状腺是唯一有功能的组织，称为迷走甲状腺，约占75%，可伴有先天性甲状腺功能减退，一旦被误切将影响身体及智力发育，对儿童及青少年的影响尤其严重，且需终生服用甲状腺素 片;②正常部位仍存有甲状腺者，该异位的甲状腺称为副甲状腺，出现临床症状或良恶性病变时可完全切除，一般不影响甲状腺的功能。异位甲状腺中以舌甲状腺最多见，发生率约占90%[1]，并且多位于中线。因临床医生遇到舌根部肿物多能考虑到与本病鉴别，故较少被误诊，很少会造成严重后果。而颈部异位甲状腺因发生率低，临床表现缺乏特异性，且未被广泛认识，故易导致误诊误治。有文献报道[24]，大多数被误诊误切的甲状腺为颈部异位甲状腺。异位甲状腺男、女比例为1∶3～1∶8。本组颈部异位甲状腺患者男女比例为2∶11，基本相符。

　　3.2 表现及诊断 临床多表现为颈中线或颈侧部位无痛性肿物，质地中等、表面光滑、边界清楚、可随吞咽移动，当其发生各种良或恶性病变时，可产生疼痛、呼吸或吞咽困难等压迫症状。位于颈中线异位甲状腺因同甲状舌管囊肿发生部位、临床表现极相似，且发生率远低于后者，故极易被误诊[56]，本组亦有2例被误诊为甲状舌管囊肿。位于颈侧的异位甲状腺更少见[79]，易被误诊为淋巴结炎、表皮样囊肿、涎腺肿瘤等。本组3例位于左颌下，术前都未能明确诊断，术后均证实为副甲状腺。

　　虽然颈部异位甲状腺临床表现无特异性，但只要通过进行必要完善的检查，可以达到明确诊断的目的。相关辅助检查有以下几种：①99mTc及131I放射性核素甲状腺扫描。甲状腺有浓聚碘或锝的特性，其敏感性与特异性均较高，与碘131核素扫描相比，锝99甲状腺静态扫描因其简便快捷、辐射量小，十分适用于门诊筛查，尤其是对儿童[10]。但由于锝也可同时被唾液腺摄取，故最终确诊需行甲状腺131I放射性核素检查;②B超、CT、MRI影像学检查。颈部肿物可经B超鉴别囊性或实性，甲状舌管囊肿一般为无或低回声薄壁囊肿，异位甲状腺为同质的高回声改变，多普勒可见其内丰富血流信号。同时应扫描正常甲状腺位置，观察其有无。但当异位甲状腺发生囊变时难与甲舌囊肿区分，不能单凭该项检查诊断;③甲状腺功能测定。T3、T4及TSH 判断甲状腺是否有功能或甲低，作为指导治疗的依据;④穿刺细胞学检查。有助于明确诊断，但有与术后组织病理不符合的情况，不主张组织活检;⑤术中快速冰冻切片。适用于术前考虑可能存在恶性病变或术中发现可疑情况。

　　3.3 治疗 颈部异位甲状腺若无明显临床症状及病理改变可不予处理，只需观察并嘱患者定期复查。而一旦出现疼痛、吞咽及呼吸困难或甲状腺功能改变等症状，则需行手术治疗。迷走型异位甲状腺病患者手术处理需慎重，手术方式有部分切除、原位埋植、带蒂移植和游离移植等。根据文献报道[11]及我院经验[12],部分切除常导致复发，带蒂移植和游离移植是理想的手术方式。对于同时伴甲状腺功能减退的患者术后需随访，必要时服用甲状腺素片。术前甲状腺功能正常者，术后可出现一过性甲减，定期复查即可。副甲状腺者可予手术完全切除。异位甲状腺也会发生各种良、恶性病变，甚至转移。对于良性病变，切除病变组织(如甲状腺囊肿)后，可保留部分正常甲状腺组织。恶性病变则根据病理类型，患者全身及局部情况合理选择手术方案。若在术中发现可疑情况，则应做快速冰冻切片，并采取相应处理。无论何种治疗，术后都应注意检测患者甲状腺功能，密切随访观察，出现甲低及时治疗。

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