非酮症糖尿病性癫疒间18例临床分析

非酮症糖尿病性癫疒间18例临床分析作者：过燕萍    作者单位：南京医科大学附属脑科医院神经内科    【摘要】  目的 探讨非酮症糖尿病性癫疒间的临床特点。方法 对18例非酮症糖尿病性癫疒间患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组10例患者在血糖控制不理想状态下发生癫疒间，8例无明确糖尿病史以癫疒间为首发症状；18例患者血糖均明显升高（16.8～32.1 mmol/L）。14例表现为部分运动性发作（77.8%）。应用胰岛素积极控制血糖后癫疒间发作均得到控制。结论 非酮症糖尿病性癫疒间可没有明确糖尿病史，以癫疒间为首发，发作类型多为部分性发作，降低血糖是控制癫疒间的有效方法。    【关键词】  糖尿病;非酮症高血糖;癫疒间    Clinical analysis of 18 cases of epilepsy in nonketotic hyperglycaemia  Guo Yanping.Department of Neurology,the Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210029,China    Abstract：Objective  To discover the clinical characteristics of epilepsy in nonketotic hyperglycaemia . Methods  The clinical data of 18 patients with epilepsy in nonketotic hyperglycaemia were studied retrospectively.Results  Ten patients had recurrent episodes of seizure when glycaemic control was lost. Other eight cases had seizure as the first onset,but they were not identified diagnosis with diabetes mellitus. Glycemic levels varied from 16.8 ～ 32.1 mmol/L.Fourteen patients with focal seizures accounted for 77.8%.Seizure control occurred after insulin treatment. Conclusion  Epilepsy in nonketotic hyperglycaemia has not history of diabetes in some patients and occur epilepsy at first. Focal seizures can be seen in most patients. Insulin treatment is essential to control seizures.    Key words：diabetes;nonketotic hyperglycaemia;epilepsy    糖尿病是老年人的常见病、多发病，近年来随着其发病率的升高，糖尿病并发癫疒间的报道也逐渐增多，被认为是糖尿病神经系统并发症之一。但非酮症、非高渗状态，仅单纯的糖尿病高血糖症造成癫疒间发作(简称为糖尿病性癫疒间)并未引起足够的关注。癫疒间可以是非酮症性高血糖的症状之一 ［1］，以癫疒间为首发症状患者常首先就诊于神经科，有其特殊性，容易误诊。现对我院1995年6月～2003年6月收治的18例非酮症糖尿病性癫疒间患者的临床资料分析如下。1  临床资料    1.1  一般资料  男12例，女6例；年龄57～76岁，平均65.4岁；原有糖尿病10例，病程2～13年，平均(7.7±3.7)年；8例无糖尿病史。18例患者均符合世界卫生组织1985年糖尿病专家委员会制订的Ⅱ型糖尿病诊断标准［2］，并有癫疒间发作的典型表现;排除糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，以及引起癫疒间发作的其他疾病。    1.2  临床表现  18例患者无典型糖尿病的多饮、多食、多尿、体质量减轻的症状。10例有糖尿病史的患者中，6例自行停用或不规则使用降糖药物；4例正规应用降糖药治疗，其中3例有疲劳、感冒史。8例无糖尿病史的患者以癫疒间发作为首发症状。发作类型：部分运动性发作14例(其中4例为部分运动性癫疒间持续状态),部分性发作继发全面强直阵挛性发作1例，复杂部分性发作2例,全面强直阵挛性发作1例。每日发作2～18次，平均8.7次，每次持续数分钟后自行缓解。本组患者神经系统检查无阳性体征。    1.3  实验室检查  所有患者癫疒间发作期血糖在16.8～32.1 mmol/L；尿酮阴性；血尿素氮、二氧化碳结合力、血钾、钠、钙均正常。脑电图（EEG）检查8例正常，6例示广泛轻度异常，4例表现为局灶性慢波及棘波。16例作头颅MRI检查，15例示陈旧性多发性腔隙性脑梗死，1例正常;2例头颅CT检查均正常。    1.4  治疗与预后  所有患者均采用饮食控制加小剂量胰岛素连续静脉滴注控制血糖,胰岛素以每小时4～6 U进入体内。监测血糖,待血糖下降至10 mmol/L时改为口服降糖药。4例部分运动性癫疒间持续状态及发作频率在每日>10次的患者予抗癫疒间治疗：地西泮（安定）静脉注射、丙戊酸钠或卡马西平口服。结果本组18例患者癫疒间发作均完全控制，从治疗开始到癫疒间发作停止时间为5～38 h，平均12 h，发作终止时的平均血糖为11 mmol/L。5例无糖尿病史患者开始时单用丙戊酸钠或卡马西平口服，效果不佳；用胰岛素静脉滴注控制血糖后癫疒间发作停止。2  讨  论    老年糖尿病患者的临床表现往往不典型，常被误认为是其他系统的疾病，不能得到及时治疗而加重糖尿病的病情。近年随着糖尿病发病率的上升，糖尿病并发癫疒间常有报道，出现以癫疒间发作为其首发症状，并可作为非酮症糖尿病早期的惟一表现［3］。糖尿病性癫疒间出现在糖尿病未得到满意控制时，在临床上容易误诊，治疗有其特殊性，值得重视。本组18例中有4例初诊时误诊为脑血管病，但头颅MRI为陈旧性病灶且不是癫疒间发作的对应病灶。10例在血糖控制不理想状态下发生，另外8例以癫疒间作为首发症状。癫疒间发作期的血糖为16.8～32.l mmol/L, 血钠正常及尿酮阴性。18例患者通过静脉滴注胰岛素，癫疒间发作均得到完全控制，故认为癫疒间发作与非酮症高血糖密切相关。    但大多数糖尿病患者血糖增高时无癫疒间发作,故血糖升高不是癫疒间发作的惟一的因素,可能还与个体素质、遗传等因素有关。糖尿病性癫疒间的发病机制目前尚不完全清楚，可能为:（1）脑血管病变，糖尿病患者脑血流自动调节受损，局部脑血流量下降，容易出现微小血管中糖原、糖蛋白的沉积，刺激内皮细胞增生及中外膜增厚，造成血管内狭窄；（2）糖代谢障碍引起转换机制负荷过度，导致酶系统功能衰竭，无氧代谢和酸性代谢产物积聚，电解质紊乱，进而神经元的轴索、髓鞘及大脑皮质广泛受损，成为“癫疒间细胞”，这种细胞对代谢紊乱敏感，在高血糖时引起癫疒间发作［4，5］；（3）迅速发生的高血糖及高渗状态可致神经元异常放电，另外多元醇代谢障碍，细胞中的葡萄糖经醛糖还原酶转化为山梨醇，果糖增多和伴有肌醇减少，这些因素均可致脑组织细胞水肿，加重脑的病理改变，促使癫疒间发作［6］；（4）神经递质异常，非酮症高血糖时体内三梭酸循环受到抑制，γ氨基丁酸(GABA)代谢升高而使脑组织内含量减少，从而降低了癫疒间发作阈值［6］，GABA在皮质或皮质下的可利用性减少可能是癫疒间发作的直接原因。（5）免疫异常:在1型糖尿病和癫疒间患者中都有谷氨酸脱竣酶自身抗体存在。Peltola等［7］研究了51例难治性癫疒间，发现这类患者的自身抗体都是阳性，且大多数抗体的效价与1型糖尿病相似，表明两者间可能有某种内在联系，支持免疫功能异常参与了糖尿病性癫疒间的发生。    糖尿病性癫疒间以部分运动性癫疒间发作为主，也可出现复杂部分性发作、部分性癫疒间持续状态、全面强直阵挛性发作、失神发作等，本组患者中部分运动性癫疒间占77.8%，其中有4例为部分运动性癫疒间持续状态，与文献报道一致［8，9］。至于糖尿病首发症状性癫疒间为何以局部性癫疒间为主的原因目前尚不明确，可能与脑细胞的不同部位对高糖和高渗状态的敏感性及耐受力不同有关。糖尿病性癫疒间的治疗以积极控制血糖为主，采用胰岛素静脉滴注辅以饮食治疗。但是要密切监测血糖，防止血糖下降过快，老年患者血糖下降过快有引起脑水肿的可能，严重者可能导致脑疝；血糖过低也可能导致癫疒间样发作及神经、精神症状，混淆病情。对频繁发作（≥10 次/d）的患者，在控制血糖同时可给予抗癫疒间治疗，卡马西平对部分糖尿病性癫疒间有一定疗效，癫疒间状态可选用地西泮治疗。本组患者采用上述治疗，癫疒间发作全部得到控制。值得注意的是，要避免使用苯妥英钠，因该药可抑制胰岛细胞分泌胰岛素，使血糖升高，加重病情。    总之，糖尿病患者在非酮症、非高渗状态、非乳酸性酸中毒仅仅是高血糖时亦可以导致癫疒间发作，以部分性发作为主，并且有些患者以癫疒间发作为糖尿病的首发症状，故易误诊，而且常规抗癫疒间治疗无效，延误诊治可至非酮症高渗性昏迷。因此，在临床上遇有原因不明的癫疒间发作者，尤其是老年人不论有无糖尿病史均应作糖尿病的相关检查，以免漏、误诊。【参考文献】  ［1］钱传忠,成金罗.糖尿病性癫疒间24例临床分析［J］. 临床神经病学杂志，2001，14：302.  ［2］胡绍文,郭林主编.实用糖尿病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.57.  ［3］Hennis A, Corbin D, Fraser H. Focal seizures and nonketotic hyperglycaemia［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992,55:195.  ［4］孙作斌，李红生，高汉杰，等.糖尿病是引起癫疒间发作的危险因素［J］.中华神经科杂志，1996,29：221.  ［5］沈稚舟，吴松华，邵福源，等主编.糖尿病慢性并发症［M］.北京：人民卫生出版社，1999.207～210.  ［6］刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学［M］.北京：科学出版社，1990.364.  ［7］Peltola J, Kulmala P, Isojarvi J, et al. Autoantibodies to gltaamic acid decarboxylase in patients with therapyresistant epilepsy［J］. Neurology, 2000， 55:46.  ［8］Scherer C. Seizures and nonketotic hyperglycemia［J］.Presse Med，2005，34:1084.  ［9］Lammouchi T, Zoghlami F,Ben Slamia L,et el. Epileptic seizures in nonketotic hyperglycemia［J］.Neurophysiol Clin,2004，34：183.