非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎以鼻内镜手术为主的综合治疗

　　作者：吕化,王宗保　　作者单位：霍山县人民医院耳鼻喉科

　　【摘要】 目的 评价以鼻内镜手术为主的综合治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的方法及疗效。方法 对临床回顾性分析,30例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者采用了以鼻内镜手术为主,辅以术前、术后常规抗生素和(或)激素的应用以及鼻窦镜随访换药等综合治疗,随访时间6～24个月。结果 25例一期愈合,4例二期愈合,1例术后复发而再次手术。结论 鼻内镜手术是治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎有效手段,术前术后抗生素和(或)激素等药物的应用是必要保证,术后随访换药是保证手术成功的重要环节。

　　【关键词】 非侵袭;真菌;鼻窦炎;鼻内镜手术

　　真菌性鼻-鼻窦炎在我国并不少见,随着鼻内镜技术在临床的应用,诊断水平的提高,真菌性鼻-鼻窦炎在临床上不断被发现;另一方面则是很多新的免疫抑制疗法的应用，以及抗生素的过度使用使其发病呈上升趋势。我院对自2002年至2006年的30例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎采用了鼻窦内镜手术治疗为主的综合治疗,随访6～24个月，一期治愈率达83.33%。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组患者30例,男性14例,女性16例;年龄22～68岁,平均40岁;病程3个月～15年。主要症状：流脓涕24例，鼻塞22例，涕中带血或粉红色涕13例,头痛12例,上列牙痛5例,面部疼痛、麻木不适4例。有鼻息肉手术史2例。专科检查:病变侧中鼻甲肥大和(或)息肉样变13例,下鼻甲肥大10例,鼻中隔偏曲10例,中鼻道有干酪样物或白色膜状物18例,中鼻道息肉14例,鼻腔黏膜肿胀、水肿28例,另外有2例患者鼻腔检查无明显阳性体征。26例单侧发病,病变局限于上颌窦11例,上颌窦和筛窦6例,筛窦和蝶窦5例,单纯累及蝶窦3例,累及全鼻窦5例。所有病例均行鼻窦CT扫描,均发现窦腔混浊、黏膜增厚,腔内形成软组织密度团块影;骨质吸收破坏变薄或缺损8例，骨质增生窦壁变厚、窦腔变小2例，11例在软组织密度影中见密度不均匀的斑片状或点状钙化灶。所有患者术后经病理诊断符合曲真菌感染。临床表现和病理检查30例均为非侵袭型。

　　1.2 治疗方法 30例术前均应用抗生素和(或)激素等药物5天以上，1%呋麻滴鼻，每天鼻腔吸引，必要时冲洗或鼻窦穿刺，后患者接受功能性鼻内镜手术,参照Messerklinger术式及Wingand术式在局部麻醉下进行,术中清除不良的窦口鼻道复合体结构、纤维瘢痕粘连组织及肉芽息肉组织。根据受累窦腔的不同选择开放扩大相应窦口。将病变鼻-鼻窦内的灰黄色、褐色或灰绿色干酪样坏死物或泥沙样物用吸引器清除,生理盐水清洗鼻(窦)腔保留窦腔内可逆性病变黏膜。术后静脉滴注头孢类或氨基甙类及激素等3～5天(未用抗真菌药物),再口服3～5天，有息肉、过敏或明显水肿加用激素鼻喷剂1～3个月;按鼻内镜手术后处理常规,定期复查换药,在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽、囊泡组织,解除术腔粘连,保持鼻窦腔的通气引流,吸除脓性分泌物和(或)冲洗干酪样物。加用双氧水冲洗鼻(窦)腔。

　　2 结果

　　内镜鼻窦手术疗效以1997年海口标准[1],观察患者术后术腔恢复情况,并结合其鼻塞、流涕等症状改善情况评定手术疗效:①一期治愈:术后1～3个月内术腔内上皮化;②延期治愈:术后4～6个月内术腔上皮化;③迁延炎症:术后窦腔内继续感染,时间超过6个月;④无效:迁延炎症持续1年,或短期内(3个月)需要再次手术,其中①、②两项为治愈,③为好转,④为无效。本组病例经6～20个月随访,25例患者一期治愈,4例延期治愈,1例于术后14个月因上颌窦开口狭窄、窦腔内有褐色干酪样分泌物,加强局部换药无效,行第二次手术,术后二期随访12个月,症状体征消失。

　　3 讨论

　　真菌是一种条件致病菌,可长期存在于人呼吸道而不产生症状。当机体抵抗力下降、患有严重消耗性疾病或恶性肿瘤放化疗期间及出现局部诱因时可诱发真菌的大量生长并导致病变。因此说，真菌性鼻-鼻窦炎是一种条件致病性疾病。本组病例,多数伴有不同程度的影响鼻窦开口引流的解剖异常和病理改变(如中鼻道狭窄、黏膜肿胀、慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲钩突肥大、鼻窦内镜术后窦口再狭窄等),使鼻窦内通气不良,加上鼻腔潮湿、温暖的环境及窦内适量分泌物蓄积, 形成了一个缺氧的环境，真菌容易生长。因此，真菌性鼻-鼻窦炎主要原因应从局部因素上考虑。鼻腔鼻窦局限阻塞炎症可能是真菌性鼻窦炎主要致病条件之一。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎:真菌成分仅停留在乳膜表面,分两个亚型:①真菌球：与鼻窦局部解剖异常关系密切,临床症状多不典型,宜采用鼻窦内镜手术治疗,预后好。②变态反应性真菌性鼻窦炎:发生于变应性体质的患者,常伴有鼻息肉病和哮喘及高血清IgE水平,组织学可见Charcot-Leyden结晶及大量嗜酸细胞，需手术和抗真菌抗变态反应综合治疗。总之，非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎无论是病原体、其病理生理还是临床表现都与慢性鼻-鼻窦炎相似，而且真菌性鼻-鼻窦炎为细菌性鼻-鼻窦炎的伴行和(或)继发感染[2]。因此治疗方法及疗效判定均可参照后者。韩德明教授等关于慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉的综合治疗观念，渐为同行认识和接受。但非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的临床表现多不典型,症状以鼻塞、流脓涕、涕中带血多见,有的患者仅有头痛、牙痛等症状经鼻窦影像学检查时被发现。本病早期诊断困难,容易造成误诊,因本病多发生在单侧鼻窦,且不少病例影像学检查有鼻窦及其邻近结构的骨质破坏,术前易误诊为鼻腔鼻窦肿瘤。CT检查是本病最重要的检查方法,它能准确反映出鼻腔鼻窦受感染的部位、范围和骨质破坏等情况。病变窦腔密度增高且不均匀，窦内钙化灶约见84.4%[3]。

　　综上所述，真菌性鼻-鼻窦炎需强调内镜手术为主的综合治疗。术前术后抗生素和(或)激素等药物的应用是必要保证。术前必要的检查和基础病的治疗如控制血压和血糖、稳定心脏病，体质虚弱者强化体质自不多言。因鼻腔鼻窦局限阻塞炎症可能是真菌性鼻-鼻窦炎为细菌性鼻-鼻窦炎、鼻息肉的伴行和(或)激发感染，即两者的混合感染，所以术前1周可先抗感染和(或)全身或局部应用糖皮质激素,以减少局部水肿及术中出血。因考虑真菌仅停留在乳膜表面，未侵及黏膜和骨质;全身毒副作用较大，未使用抗真菌药。

　　鼻内镜手术是治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎有效手段，2000年以前笔者多采用传统的柯-陆(Calwell-Lul)手术或鼻侧切开手术，虽然术野显露清楚，病变切除彻底，但手术损伤也较大，并且影响鼻窦生理功能。随着功能性鼻窦内镜手术技术的掌握与技巧的熟练，疗效也有所提高，且反应较轻。在内镜下首先摘除或切除息肉和(或)息肉样组织以及干酪样物，再清理中鼻道的病变，包括钩突切除，筛房的开放或切除与中鼻甲的成形手术，使中鼻道宽敞，便于通气与引流。有人认为单纯扩大上颌窦开口即可治疗真菌性上颌窦炎;已有双径路者，吕秋萍等[4]通过下鼻开窗加上颌窦自然口，张建耀等[5]采用尖牙窝加上颌窦自然开口，各有优缺点。我们认为可经下鼻道或尖牙窝穿刺观察，确有必要再行下鼻道或尖牙窝开窗或开口。少数患者由于上颌窦内壁骨质吸收，上颌窦自然口宽敞，可不必再行扩大术，上颌窦腔反复冲洗即可清理腔内真菌团。对于术后有反应性水肿、鼻(窦)腔狭窄及复发者，在应用抗生素同时，有必要加用抗真菌药物术腔冲洗，有助于预防真菌再度出现。抗真菌药的全身毒副作用较大，对于非侵袭型者不必全身应用。另外，可加用1%双氧水等冲洗，改变真菌生长环境，有助于炎症消退和黏膜愈合，防止复发。抗变态反应类药物如激素类药物，术后应用能有效控制病情。如果术腔水肿较重，短期激素冲击可很快纠正水肿，减少或减轻囊泡形成，促进炎症恢复及术腔上皮化。

　　术后随访换药是保证手术成功的重要环节。保持鼻-鼻窦腔的通气和引流，是我们的目标。术后有出血、分泌物，有炎性反映形成的囊泡、肉芽等阻塞术腔，所以必须定期复查换药，在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽、囊泡组织，并解除术腔粘连，吸除脓性分泌物和(或)冲洗干酪样物，以恢复并保持鼻-鼻窦腔的通气和引流功能。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科学杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(4)：134.

　　[2] Gastelnuovo P, Gera R, Di-Giulio G, et al.Pa-ranasalsinusmycoses.Acta Otorhinolaryngol Ital,2000,20：6-15.

　　[3] 谢民强,李源,许庚.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(2)：91-93.

　　[4] 刘铭，刘华超.鼻及鼻窦的真菌性疾病(综述).耳鼻咽喉-头颈外科,2007,7(4):252.

　　[5] 吕秋萍,孙敬武.鼻窦真菌病的双径路鼻内镜头颈外科200例手术体会.耳鼻咽喉头颈外科,2002,9(1):56-57.

　　[6] 张建耀,杨蓓蓓.双进路鼻内镜下治疗真菌性上颌窦炎.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(24):1134-1135.

　　[7] 叶放蕾.真菌性鼻窦炎24例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,131(3):172-173.