慢性中耳乳突手术的医源性并发症分析

　　作者：赵海亮,严丽英,刘佳,薛金梅　　作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原

　　【关键词】 中耳乳突手术

　　中耳乳突手术19世纪创始以来，不断完善其适应证及手术方法，以期达到彻底清除病灶，重建听功能的目的。中耳乳突手术一般指乳突根治术、改良乳突根治术、鼓室成形术及镫骨手术等。对有经验的耳科医师，慢性中耳乳突炎手术常见并发症的发生率低于1%。但实际比这一数字要高。如何预防和减少中耳乳突手术并发症的发生，已是耳科医生面临的重要课题。本文重点讨论面神经损伤，其次为术后不干耳。

　　1 临床资料

　　自2004年—2008年间共行中耳乳突手术400 例，其中男237 例，女163 例，年龄17～69 岁，病程5个月～40年。其中，脓性分泌物阻塞305 例，耳道肉芽及息肉75 例，外耳道肿胀53 例，外耳道出血9 例;鼓膜紧张大穿孔217 例，鼓膜松弛部穿孔121 例。给予单纯乳突根治术256 例，乳突根治加鼓室成形术144 例。

　　本组病例经手术证实，最后的诊断分型为：胆脂瘤型342 例，中耳乳突内肉芽组织49 例，中耳乳突癌4 例，鼓室球体瘤2 例，中耳结核3 例。术后共发生并发症19 例，发生率为4.75%。其中发生面神经损伤4 例，迷路瘘口开放1 例，术后不干耳10 例，乙状窦损伤1 例，外耳道狭窄或闭锁3 例。

　　1.1 面神经损伤

　　面神经骨管及面神经的变异、病灶侵袭、术中损伤是中耳乳突手术发生面瘫的重要因素。面神经骨管及面神经的变异：正常情况下约有5%的面神经骨管先天性缺损，骨管裂缺发生率高达50%以上。面神经位置变异：如水平段后部或锥段向外侧驼峰状隆起，面神经过度悬突于镫骨与卵圆窗，面神经于镫骨两脚弓间穿过，乳突段偏位，第二膝弯过度向后等，则术中在清除病变时容易损伤神经，甚至可能将变异的面神经当作肉芽而钳夹，从而导致面瘫。遇上述情况或乳突发育变异(如硬化型乳突而且鼓窦深小者)时，去除骨桥，削低面神经嵴，清理胆脂瘤上皮、肉芽、粘连或硬化灶等病变(尤其在面神经管附近或其周边、前庭窗区处)均增加了手术损伤面神经的可能性。胆脂瘤型中耳炎：胆脂瘤破坏面神经骨管，暴露面神经，由于炎症、肉芽形成，解剖标志不清，术中易损伤或误以为肉芽刮除。手术失误：术者手术经验不足，解剖不熟悉，在凿除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时，用凿方向不正确或滑脱致伤。术中过分牵拉鼓索神经亦可引起面神经损伤。术中麻醉不良，缺乏精细耳科手术器械、电钻和手术显微镜等设备亦是造成面神经损伤的重要因素。

　　1.2 术后不干耳

　　病灶清除不彻底[1]：由于手术时均未彻底清除中耳腔、鼓室、鼓窦、乳突气房等病变组织、术腔未达到轮廓化等，致胆脂瘤、坏死听骨、肉芽、息肉等残留，以及隅角、窝、气房等病变组织残留，如外耳道后壁面神经嵴过高，甚至软组织封闭;上鼓室外侧壁未完全敞开，鼓窦口扩大不够，下鼓室及鼓环未削平，以及外耳道口狭窄等，造成术后引流不畅、分泌物存留并长期刺激术腔黏膜充血、水肿及不能上皮化，导致不干耳。这与术者对局部解剖不熟悉、基本功较差和缺乏临床经验有关;也与手术较保守、不规范有关。

　　适应证选择不好：手术处理不妥。乳突根治手术由于在彻底清除中耳的病灶时，也破坏了全部中耳传音结构，术后听力一般会下降40～60 dB，以后也将失去听力重建机会。随着耳显微外科及鼓室成型术的发展，在清除中耳乳突病变的同时，应尽量保留与听功能有关的听骨、残余鼓膜和耳咽管功能，以便做二期听力重建。因此，除选择合适的适应证外，还须具备相当的技术、设备。如手术者手术时既想彻底清除病灶，又想今后重建听力，但由于对手术适应证选择不当，又缺少相当的技术和设备，结果导致病灶清除不彻底，也无条件做听力重建，反而容易出现术后不干耳。

　　术腔通气量不足：术腔外口相对狭窄，使术腔通气量和术腔表面积的比值低于正常，可致术腔皮肤代谢障碍，自洁作用下降，脱屑堆积，可形成胆脂瘤或继发感染。

　　鼻咽病变的影响：部分病例鼻咽存在慢性炎症病灶，如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、慢性腭扁桃体炎及腺样体肥大等，特别是咽鼓管未封闭者，一旦术后发生上呼吸道感染，易通过咽鼓管累及术腔，可能导致反复感染，不能干耳。

　　不重视术后处理：乳突根治术后处理亦是促成干耳的重要因素，不可忽视。

　　1.3 其他并发症

　　在临床中还遇到其他常见并发症，如：乙状窦损伤、颈静脉球损伤、乳突鼓窦盖与鼓室盖损伤、半规管开放、迷路窗损伤、脑脊液耳漏、味觉改变[2]、外耳道狭窄或闭锁等。

　　2 讨 论

　　2.1 面神经损伤的防治

　　术前常规阅读中耳CT，注意先天性畸形和变异;认清解剖寻找鼓窦时，于外耳道后上三角(鼓窦位于其深部15 mm外)磨开骨皮质，若为硬化乳突、无鼓窦及小鼓窦而致寻找困难时可改为上鼓室入路，不可盲目扩大骨创，以免损伤面神经垂直段;削低外耳道后壁时，要认清外半规管凸及砧骨窝，骨性外耳道后壁内侧端不要低于此标志，外侧端与外耳道下壁保持水平;面神经乳突段行程标志：外半规管、砧骨窝、二腹肌嵴、后半规管;手术损伤较常发生在水平段和垂直段[3]。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处，在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质，以免累及该段神经;清理鼓室病变时，应始终保持术野清晰，强调在手术显微镜下操作，边吸尽渗血边清理病变组织，未确定其性质前不可轻易清除。确定鼓室段(水平段)面神经的标志为：卵圆窗、匙突、锥隆起、水平半规管和Jacobson神经。如因病变鼓室标志不清，可试找咽鼓管口，此部位是安全区，向上找到鼓膜张肌腱形成的骨嵴，其后即是匙突，是面神经鼓室段起点。亦可先找到鼓岬表面上下走行的Jacobson神经沟，其上端终于匙突附近。前庭窗后上方面神经管水平部的任何突出物都要警惕是否为面神经膨出，防止误伤。鼓索神经多从面神经管垂直段中下1/3发出，于锥隆起外侧进入鼓室，穿行于砧骨上脚和锤骨上部之间，如鼓索神经妨碍操作，宁可切断，勿过度牵拉。面神经先天性变异和畸形：先天性骨管裂缺最常见于卵圆窗后上;面神经走向异常多见于畸形的颞骨，但垂直段畸形可见于正常颞骨;清理时观察患者面肌有无抽动和面瘫，有条件的可用面神经监护仪;清理大块包裹着听骨链的肉芽组织时，勿过度牵拉鼓索神经，否则可发生逆行性水肿和感染，影响面神经主干，产生面瘫;术中出现面瘫的患者，根据原因分析，必要者及时行面神经减压术。

　　总之，对待面神经损伤问题，最好的方法就是熟悉面神经解剖行程与变异，尽力避开面神经。病变严重，标志不清，主动暴露面神经。一旦发生面瘫，术者必须保持镇静，全面检测损伤情况与正确处理，才能获得最好的效果。

　　2.2 如何提高术后干耳率

　　术者应熟悉局部解剖，尽可能磨低面神经嵴，完全去除上鼓室外侧壁，使鼓室盖及鼓窦盖成一连续骨板，尽量使乳突腔达到轮廓化，彻底清除病灶，尤其是鼓室窦和面隐窝的病灶;选择合适的适应证进行不同的术式。保留外侧壁将影响术中病灶清除也影响引流;扩大外耳道口，外耳道口很小而乳突术腔很大，将影响术后对术腔分泌物的清除;术后换药及时处理术腔肉芽并保护新生上皮，填塞纱条时要兼顾中耳腔和乳突腔，术腔内填塞的碘仿纱条，一般2～3周后应取出，部分病例无渗血及分泌物，上皮开始形成，如未发生感染，一般多能获得干耳。但大多数病例会出现少许渗血及分泌物，此时的术后处理显得十分重要。乳突术腔上皮化干耳后，每3～6个月复查1次，以便及时清除痂皮，保持长期干耳。

　　中耳乳突手术中无论手术旨在清除慢性炎症病灶，还是其他目的，都可能发生医源性并发症。避免并发症的关键在于注意细节，具备应变突发事件的知识和能力才能使患者得到最好的治疗。

　　【参考文献】

　　[1]倪道风.乳突根治术后不干耳原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(1)：324.

　　[2]Saito T，Shibamori Y，Manabe Y，et al.Morphologicail and functional study of regenerated chorda tympani nerves inhuman[J].Ann Otol Rhinal Laryngol，2000，109：703709.

　　[3]王正敏，陆书昌.现代耳鼻咽喉科学[M].北京：人民军医出版社，2001：572.