鼓膜置管联合腺样体、管扁桃体切除治疗儿童慢性渗出性中耳炎疗效观察

　　作者：田君海,刘慧鑫,路虹,苏静　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第一医院耳鼻咽喉科(田君海、刘慧鑫、苏静); 河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科(路虹)

　　【摘要】目的 探讨治疗儿童慢性渗出性中耳炎的合理方法。方法 2000年1月至2006年12月收治儿童慢性渗出性中耳炎40例(61耳)，随机分为单纯鼓膜置管组(Ⅰ组)与鼓膜置管联合腺样体、管扁桃体切除组(Ⅱ组)，研究分析患儿疾病转归情况。结果 术后6 d复查，语言频率上升20～40 dB,患耳听力基本恢复正常。3～6月拔出通气管，随访1年，Ⅰ组为一次性治愈21例，治愈率72.4%，复发8耳;Ⅱ组一次性治愈31例，治愈率为93.7%，复发1耳。2组治愈率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 鼓膜置管联合腺样体、管扁桃体切除是治疗儿童慢性渗出性中耳炎的优选方法。

　　【关键词】 渗出性中耳炎;鼓膜置管;腺样体、管扁桃体切除

　　渗出性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是儿童常见病,若治疗不当将造成永久的听力损害，严重影响儿童的言语和智力发育[1]。咽鼓管功能不良是OME的基本病因，而鼻咽部淋巴组织的增生肥大是导致咽鼓管功能不良的原因之一，因此，也是OME发病的重要因素[2]。我们尝试采用鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体、咽鼓管扁桃体切除方法治疗儿童慢性OME，取得了较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年1月至2006年12月，选择我科收治的儿童慢性OME患者40例(病程>3月，且经口服抗生素、鼻滴麻黄素及鼓膜按摩等保守治疗无效者)，随机分为单纯鼓膜置管组(Ⅰ组)和鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体、管扁桃体切除组(II组)。其中I组20例(29耳),男8例,女12例;年龄3～8岁,平均年龄6岁;单耳病变11例，双耳病变9例;病程3个月～8个月。Ⅱ组20例(32耳),男10例,女10例;年龄3～9岁,平均5岁;单耳病变8例，双耳病变12例病程3个月～1年。2组年龄、性别比、病程、病变性差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

　　1.2 检查

　　鼓膜多呈淡黄或淡红色,光锥模糊, 鼓膜混厚,无光泽,多内陷。纯音听阈测听示传导性耳聋,气导损失在20～40 dB,曲线以低频下降或水平下降为主。声导抗呈B 型图。鼻咽侧位片显示鼻咽顶软组织增厚，气道狭窄。

　　1.3 治疗方法

　　Ⅰ组：单纯行鼓膜置管术。具体操作：由麻醉科给予基础麻醉，同时患耳1%的卡因表面麻醉。患儿取仰卧侧头位，常规75%酒精消毒、铺巾，显微镜下用鼓膜切开刀于鼓膜紧张部前下或后下象限切一“△”形小孔, 充分吸净中耳腔内分泌物,置入硅胶通气管。耳道用干棉球轻填塞。术后1～2 d,患耳可有淡血性分泌物,用酒精消毒耳道,保持干燥。同时静脉输入抗生素,并嘱患儿用0.5%麻黄素滴鼻液滴鼻,每日3次。一般3 d后耳道干燥,鼓膜颜色变白,少数鼓膜表面有干血痂,不予处理。输液3～5 d出院。Ⅱ组：鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体、咽鼓管管扁桃体切除。全部病例均经口行气管插管全身麻醉。先行鼓膜置管(同Ⅰ组)。然后取仰卧垫肩位，用1‰肾上腺素盐水棉片分2次收敛鼻腔。经鼻导入直径2.7 mm,0°或30°儿童鼻窦内镜(德国Stors公司产品)，仔细检查腺样体及咽鼓管扁桃体大小及形态。明确病变后，由助手用直角压舌板下压舌头，自口腔导入弯头吸割器(美国产Medtronic牌)，在电视屏幕监视下吸切除肥大的腺样体。同时小心吸切除肥大呈唇状增生的管扁桃体,注意不要损伤其下的软骨膜和软骨，并保护好咽鼓管鼓口面黏膜的完整性。鼻咽部创面渗血用大挂线棉球自口腔填入压迫止血，少数活动性出血可在鼻内镜下导入儿童微波探头行电凝止血。同时伴有扁桃体过度肥大者，行扁桃体摘除术。术后处理同Ⅰ组。术后2组均3～6 月拔出鼓膜通气管，随访1年。

　　1.4 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有病例术后6 d复查纯音听阈测听: 患耳语言频率上升20～40 dB,患儿听力基本恢复正常。耳科检查:耳道干燥,鼓膜变白,置管通畅，固定良好。3～6个月拔出鼓膜通气管。拔管1月后复查鼓膜愈合良好,无遗留穿孔，鼓室导抗图呈A型图。术后随访1年，Ⅰ组复发8耳;Ⅱ组复发1耳。Ⅱ组患病治愈率(93.7%)明显高于Ⅰ组(72.4%)(P<0.05)。

　　3 讨论

　　OME为临床常见病,儿童发病率较高,是引起儿童听力下降的常见原因之一, 若治疗不当将严重影响患儿的言语和智力发育。因此探索与研究OME的发病机制,寻找治疗儿童OME的合理方法在临床上具有重要意义。

　　目前有关儿童OME的治疗方法很多。据美国儿童学会 (AAP)、家庭医师学会 (AAFP)和耳鼻咽喉头颈外科学会(AAOHNS) 2004年发表的OME诊断和处理指南[3]认为:OME为具自限性疾病,有一定的自愈率，因此应严密观察3个月。对3个月以上保守治疗无效的OME，首选鼓膜置管术。鼓膜置管能较久的保持鼓室与大气压力平衡, 减少杯状细胞和腺体的增生, 从而减少液体分泌, 并间接促使纤毛运动恢复。对有鼻堵，慢性鼻窦炎，慢性腺样体炎的患儿同时行腺样体切除术。

　　长期以来腺样体肥大即被认为是影响儿童OME的一个因素。其可能的机制是:(1)增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管鼓口,造成鼓室负压而致黏膜渗液。肥大的腺样体表面纤毛柱状上皮转化为鳞状上皮及结缔组织纤维变性,亦阻碍咽鼓管和中耳黏液纤毛排送系统的引流[4]。(2)腺样体是致病微生物的储蓄池：众多研究资料[5，6]显示：OME患儿的腺样体与正常腺样体致病菌数有明显区别,腺样体可能是OME的“感染储蓄池”(3)咽鼓管反流：增大的腺样体阻塞后鼻孔可致吞咽时鼻咽部压力升高,咽部分泌物向咽鼓管反流进入中耳。(4)腺样体免疫功能异常：Berger[7]研究认为OME患者腺样体肥大细胞增多,导致炎症介质增多,可引起较强的局部炎症反应。炎症介质进而引起咽鼓管生理功能紊乱,导致中耳积液产生。Kiroglu等[8]研究亦显示腺样体上皮有强抗原表达，腺样体暴露于抗原刺激下，引起较强的免疫反应,通过上行途径影响中耳形成中耳积液。

　　在以往的临床工作中，作者发现腺样体肥大的患儿往往同时伴有咽鼓管扁桃体肥大。咽鼓管扁桃体同腺样体一样同为鼻咽部的淋巴组织，在幼儿时期往往增生肥大。既往在没有鼻内窥镜的时代,对管扁桃体肥大,很难做出正确诊断与治疗。管扁桃体的慢性炎症增生肥大相对于腺样体来说更直接构成咽鼓管鼓口处的感染病灶,可使咽鼓管内粘膜充血水肿,妨碍咽鼓管的开放与引流,进而造成中耳腔负压或感染沿咽鼓管逆行至中耳,形成OME。因此笔者认为咽鼓管扁桃体肥大可能与腺样体肥大同样为儿童OME的病因之一。故在本研究中在行鼓膜置管腺样体切除同时行管扁桃体切除术，事实证明临床效果明显。本组资料亦显示鼓膜置管联合腺样体、管扁桃体切出相对单纯鼓膜置管对儿童慢性OME具有较高治愈率。综上所述，作者认为鼓膜置管联合腺样体、管扁桃体切除是儿童慢性OME的优选治疗方法，建议临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 陈红耀，梁恒仁.自制双腔穿刺注液针治疗渗出性中耳炎.河北医药，2000，22：590.

　　2 陈亮，黄以乐.渗出性中耳炎病因及发病机制概述.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2001，25：135.

　　3 Neff MJ,AAP,AAFP,et al.AAP,AAFP,AAOHNS release guideline on diagnosis and management of otitis media with effusion.Am Fam Physician,2004,69:29292931.

　　4 Yasan H,Dogru H,Tuz M,et al.Otitis media with effusion and histopathologic properties of adenoid tissue.Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003,67:11791183.

　　5 Brook I,Shah K,Jackson W.Microbiology of healthy and diseased adenoids.Laryngoscope,2000,110:994999.

　　6 Linder TE,Marder HP,Munzinger J.Role of adenoids in the pathogenesis of otitis media: a bacteriologic and immunohistochemical analysis.Ann Otol Rhinol Laryngol,1997,106:619623.

　　7 Berger G,Ophir D.Possible role of adenoid mast cells in the pathogenesis of secretory otitis media.Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,103(8 Ptl):632635.

　　8 Kiroglu MM,Ozbilgin K,Aydogan B,et al.Adenoids and otitis media with effusion:a morphological study.Am J Otolaryngol,1998,19:244250.