不典型喉结核17例临床分析
发表时间：2011-09-29 浏览次数：577次
作者：王志斌,陶祥明,吴静,常先友 作者单位：1.安徽省蚌埠市第三人民医院 耳鼻喉科，233000;2.安徽省蚌埠市传染病医院 肺科，233000
【摘要】 目的 提高临床上对喉结核的认识，减少误诊、误治。方法 对17例喉结核临床资料进行回顾性分析，总结其临床特征。结果 94.1%病例首次就诊时误诊为急性咽炎或喉炎，1例误诊为喉癌。全部患者确诊后均转至传染病院进行治疗。结论 当今喉结核的局部病变形态不典型，全身症状不明显;不典型喉结核发病率有增多趋势，发病年龄有增高的趋势。对喉结核的诊断除详细了解病史及症状外，活组织病理检查是该病确诊的重要手段。
【关键词】 结核，喉; 活组织检查; 诊断
耳鼻喉结核中以喉结核最多见。传统观念认为喉结核多继发于较严重的活动性肺结核或其他器官的结核，原发性较少见。主要症状为声音嘶哑伴吞咽痛[1]。近年来，由于细菌耐药等原因，全球结核的发病率有增高的趋势，喉结核的发病形式和临床症状与过去描述的典型病程有很大差异。为提高对本病的认识，现将2002年1月～2007年6月我院诊治的17例不典型喉结核的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
本组17例，男11例，女6例，年龄17～68岁。病程1月～2年。声嘶为其主要症状10例，声嘶+吞咽痛4例，咽喉部异物感3例。所有病例均无咳嗽、低热、盗汗等症状。间接喉镜或纤维喉镜检查：声带及室带局部充血、肿胀、增生9例，会厌充血、肿胀或增生4例，声带、室带和前联合充血、肿胀3例，杓间区或杓会厌皱壁肉芽肿样变1例。
本组17例均经胸部X线摄片未发现肺部活动性结核病灶;痰涂片，未发现抗酸杆菌;血沉检查在正常范围。首次诊断：慢性喉炎14例，慢性咽炎2例，喉癌1例。除1例首诊疑为喉癌立即行间接喉镜下活检外，其他16例常规抗感染治疗1周症状无好转或反而加重，故行间接或纤维喉镜下取喉活组织病理检查，病理诊断为叫喉结核。
本组17例均行活组织病理检查确诊为喉结核，病理活检1次确诊12例，2次3例，3次2例。胸部X线片检查：1例肺部有陈旧性结核病灶，本组病例均否认既往有明确肺结核病史及进行过抗结核治疗。
全部病例一经确诊即转结核病专科医院行系统抗结核治疗。以异烟肼，利福平，吡嗪酰胺口服，疗程1年;局部症状重者禁声，辅以2.0%～2.5%链霉素雾化吸入。以症状及喉部检查病变消失为治愈标准，经6个月～1年的随访，结果全部病例均治愈。
2 讨论
传统观点认为喉结核最常见症状是：伴有明显喉痛的声嘶;喉镜检查病变多侵及杓间区、声带、室带后部等喉后部结构;为弥漫性、苍白或灰白样肿胀、溃疡等病变，很少侵及前联合及会厌等喉前部位。分析本组资料，主要表现为：声音嘶哑(10/17，58.8%)和咽喉部异物感(3/17，17.6%)，而声音嘶哑伴咽喉疼痛(4/17，23.5%)不再是其主要症状。间接喉镜或纤维镜检查：以声带、室带、前连合及会厌等喉前部受侵(16/17，94.1%)为主，表现为单发、局限性不典型增生或肉芽肿样变。由于既往无结核病史及肺结核特异性临床特点，喉结核症状及发病部位隐匿，早期症状与咽、喉部急、慢性炎症相似，故早期诊断较难，极易造成误诊或漏诊。周涛等[2]报道36例中误诊24例(误诊率为66.7%)。沈雁等[3]报告9例喉结核，最初均被怀疑为喉部新生物，后经病理证实为结核。
本组的初诊误诊率高达100%，究其原因是多方面的。笔者认为可能与以下因素有关：(1)临床和病理特征与传统喉结核相比有较大变化：首先发病年龄渐呈高龄化，以往多见于20～30岁青年人，而20世纪80年代以来，本病渐呈高龄化倾向，以40～60岁多发[4]，本组以40岁以上居多，平均年龄56.2岁;其次临床及病理特征不典型，以往喉结核主要以声嘶+吞咽疼痛为重要临床表现，常继发于活动性肺或其他器官结核并伴有全身中毒症状，受累部位常在喉后部，以声带及杓间区溃疡为主，但现代喉结核则以声嘶为主要症状，疼痛及全身症状不明显，发病部位以声带前2/3为主，往往以慢性喉炎的形式表现，而以典型的虫蚀样溃疡为特征者少见。(2)医生对本病缺乏全面的认识，尤其缺乏不典型喉结核特征的认识。(3)忽视喉部病理检查的重要性，常以临床症状和体征主观臆断，以慢性咽、喉炎或喉癌治疗，导致误诊、误治。(4)一般喉镜检查所见病变形态与慢性喉炎区别是很困难的，而增生型及溃疡型则易与喉癌相混淆。本组病例中有1例初诊为喉癌，16例初诊为咽喉炎症。提高对本病的认识，及时、准确的活组织病理检查是减少或避免误诊的关键。
为减少误诊，笔者认为：(1)详细采集病史，不要做重复治疗而耽误时间延误病情。(2)凡经常规治疗但未见明显好转或症状反而加重的患者，应考虑是否合并其他特异性感染如结核等。(3)对某些疑为结核的患者，除重视胸片检查外，尚应当重视其他相关检查以防误诊(此对于肺外结核患者尤其重要)，局限性不典型增生或肉芽肿样病例，应尽早行活组织病理检查以确诊。
【参考文献】
[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.1119.
[2] 周 涛，屈季宁，许 星,等.喉结核临床表现及喉内镜观察[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41(4)：247250.
[3] 沈 雁，王正敏.近年耳鼻咽喉结核患者的临床特征[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1997，(11)：404405.
[4] 乔宗海，徐洁洁，程 雷，主编.现代喉部疾病诊断与治疗[M].南京：东南大学出版社，1999.6668.
