液氮和射频治疗成人复发性喉乳头状瘤的评价

　　作者：王庆来,杜晓亚　　作者单位：河北省衡水市，哈励逊国际和平医院耳鼻喉科(王庆来);衡水职业技术学院(杜晓亚)

　　【关键词】 液氮;射频;成人;喉头乳头状瘤;复发性

　　从我科1999至2009年收治的41例成人复发性喉乳头状瘤患者中，筛选出23例肿瘤侵犯喉内多个结构并且有明显喉阻塞症状者，这些病例均因肿瘤体积过大而无法应用激光治疗。将现有病例随机双盲分2组，分别采用手术切除+射频、手术切除+液氮冷冻进行治疗，评价这两种方案的优缺点，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 采用随机双盲分组方法，A组12例，男10例，女2例;年龄32～62岁，平均年龄47.2岁;B组11例，男10例，女1例;年龄29～64岁，平均年龄46.7岁。肿瘤部位：21例肿瘤位于单一一侧半喉，包括会厌喉面、声带、室带、杓状会厌襞等2～4个结构同时受累。2组各有1例侵犯两侧喉结构，并且肿瘤到达杓状软骨区域。病程2～24年，手术治疗次数2～4次。全部病例均存在喉阻塞症状，呼吸困难Ⅱ～Ⅲ度，其中19例于术前行预防性气管切开。所有病例均于术前应用频闪喉镜进行喉部检查，硬件设备采用90°硬管喉镜、Bruel & Kjaer type 5912动态光源系统、摄录机及监视器、微型计算机、Inc Miro VIDEO DC30图像卡，处理软件为上海泰亿格电子有限公司开发的动态喉镜图像处理软件Dr.laryngology 1.0。用软件附带的声门图面积计算功能计算喉部最狭窄处气道的横截面积，将数据保存。检查电子喉镜确定肿瘤范围，如果因喉阻塞，电子喉镜不能通过阻塞的气道平面而无法确定肿瘤的下界，则行CT仿真内镜重建，确定肿瘤范围;2组病例均经电子喉镜下取活检做病理检验除外肿瘤恶变。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法:所有病例均先行常规气管切开术，基本术式为喉裂开术。将喉内肉眼可见的肿瘤用电刀完全切除，多中心的瘤体也必须完全一次性切除。保留3 mm的安全界限，声带肌不予切除。切除标本送快速冰冻切片病理检验，除外肿瘤恶变，如有恶变则行根治性手术或加颈清扫术。创面用射频处理A组，用液氮处理B组。所有病例治疗结束后均无需置入喉模。术后给予常规喉裂开术后处理。

　　1.2.2 评价指标:①分别于术后第3、6、9、12天在频闪喉镜下检查所有手术病例，计算喉部最狭窄处气道的横截面积，保存这些数据，与术前数据进行除法运算，计算公式为：术后面积(S2)/术前面积(S1)，将得出的比值取平均值2组进行对照。②对照2组不同时间的拔管率。③对照2组在术后半年、1年、3年、5年的复发率。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组术后第3～9天，与术前喉部最狭窄处气道横截面积的比值差异有统计学意义(P<0.05)，但12 d后两者差异无统计学意义(P>0.05)(术后的0～2 d没有进行检查)。B组较A组术后拔管率差异有统计学意义(P<0.05)，集中在术后12 d以内，B组低于A组，而超过12 d，2组差异无统计学意义(P>0.05)。B组的远期复发率远低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

　　3 讨论

　　喉乳头状瘤为非浸润性良性上皮瘤，占喉部良性肿瘤总数表1 术后第3、6、9、12天S2/S1均值的变化表2 术后第9、12、14天的拔管率例(%)　表3 术后半年、1年、3年、5年的复发率例(%)的70%左右[1]。男性多于女性(2∶1或3∶1)，其显著的临床特征常表现为复发性[2]。成人喉乳头状瘤目前多有报道采用激光和射频治疗取得较好疗效，但是适应症需严格掌握，当肿瘤体积较大阻塞喉腔时，这两种方法无法单独实施治疗。尽管有人主张采用激光多次治疗[3]，但是这样做不但徒增患者痛苦，也加重经济负担;另一方面，多次治疗与再次复发后治疗并无明显的区别，临床上也无法准确统计复发率。液氮冷冻治疗喉乳头状瘤，近年曾因激光和射频的出现而遭到淘汰，理由是冷冻治疗损伤范围大，术后反应重，容易造成喉梗阻[4]。但是冷冻治疗复发性喉乳头状瘤的效果如何，统计报告很少。我们的统计结果表明，采用手术切除+射频较手术切除+液氮的优势在于术后反应相对轻、拔管时间相对短，但后者的术后远期复发率远低于前者。我们认为，选择喉裂开术作为基本术式治疗多次复发的、侵犯多结构的喉乳头状瘤时，和控制再次复发率相比，术后反应的轻重已经不是关键的因素。喉乳头状瘤的术后复发率控制得如何是临床上最受关注的，现有的研究资料表明影响喉乳头状瘤复发的因素为：(1)手术切除范围不够。手术仅仅切除了肉眼可见的肿瘤组织，而喉乳头状瘤的亚临床灶范围远比瘤体为大。(2)人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染。喉乳头状瘤主要缘于HPV 6,11感染，其中HPV6,11为低危型，HPV 16,18为高危型，HPV 31,33,35为中险型[5]。潜伏的病毒被激活，是喉乳头状瘤复发的原因，但激活的机制尚不清楚[6]。(3)治疗方式存在缺陷。激光、射频作用呈点状或直线状，易存在作用不到的区域，也有报告检测到激光治疗产生的烟雾中存在HPVDNA片段，HPV型与肿瘤标本型一致，提示术后复发可能和此有关。(4)肿瘤易复发的“生物学特性”[2]。其中近年来研究最多的是人乳头状瘤病毒感染与喉乳头状瘤术后复发的相关性。我们认为，液氮冷冻治疗作用呈面状，与激光、射频的点状作用相比有作用均匀的优势，不易存在治疗的遗漏区域，冷冻作用范围深而广，对手术切除后残余的肿瘤亚临床灶以及残存于喉部的人乳头状瘤病毒的杀灭作用较目前采用的任何一种方法都强的多，而术后反应较重的时间仅限于12 d左右，对患者的出院时间、治疗费用，均无明显的不利影响，术后复发率却明显降低，应该重新评价这一治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 曹饪霖.喉良性肿瘤.见昊学愚主编.喉科学.第1版.上海：上海科学技术出版社,1981.269.

　　2 Green GE,Bauman NM,Smith RJ.Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory Papillomatosis.Otolaryngol Clin North Am，2000，30:187207.

　　3 Sakoh T,Fukuda H,Sasaki S,et al.Laryngomicro surgery with carbon dioxide laser for laryngeal papillomatosis:application of twostage operation.Auris Nasus Larynx,1993,20:223229.

　　4 柳端今,周兵.喉乳头状瘤的研究现状.国外医学耳鼻咽喉科学分册,1993,17:3031.

　　5 Popper HH,Wirnsberger G,JuttnerSmolle FM,et al.The perdictive value of human papilloma virus(HPV) typing in the prognosis of bronchial squamous cell papillomas.Histopathology,1992,21:323330.

　　6 Abramson AL,Steinberg BM,Winkler B.Laryngeal papillomatosis:clinical,histopathologic and molecular studies.Laryngoscope,1987,97:678.