经乳突腔穿刺抽脓在耳源性脑脓肿治疗中的应用

　　作者：杜英华　付玉贵　孙化鲲 作者单位：山东省临沂市人民医院耳鼻咽喉科(临沂　276003)

　　【摘要】 目的　总结经乳突腔穿刺抽脓治疗耳源性脑脓肿的方法和效果。方法　回顾性分析在乳突根治术中经乳突腔穿刺抽脓治疗76例耳源性脑脓肿的方法及效果。结果　76例患者中，治愈72例，3例死亡， 1例穿刺未愈，转神经外科开颅行脓肿切除治愈。结论　经乳突腔穿刺抽脓是一种治疗耳源性脑脓肿的简单、有效的方法。

　　【关键词】 耳源性脑脓肿，穿刺，乳突根治术

　　Treatment of otogenic brain abscess by aspiration simultaneously with　mastoidectomy

　　DU Ying-hua, FU Yu-gui, SUN Hua-kun

　　Department of Otolaryngology, Linyi People’s Hospital, Linyi 276003, China

　　【Abstract】 Objective　To describe the technical detail and to evaluate the efficacy of aspiration in the treatment of otogenic brain abscess. Methods　Seventy- six cases of otogenic brain abscess were treated by aspiration simultaneously with mastoidectomy, and its effectiveness was analyzed retrospectively. Results　Of 76 patients, 72 were cured, 3 died and only 1 who have failed aspiration was treated with abscess excision. Conclusion　Aspiration simultaneously with mastoidectomy is a simple and effective methods in the treatment of otogenic brain abscess.

　　【Key words】　Otogenic brain abscess;　Aspiration;　Mastoidectomy

　　随着生活水平的提高，耳源性脑脓肿的发病率虽呈逐年下降趋势，但在偏远农村仍不少见。自1978年6月至2004年6月，我科共收治具有完整资料的耳源性脑脓肿患者76例，现将其治疗方法及效果总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　76例患者中，男50例，女26例，年龄最小7岁，最大50岁，平均21岁，20岁以内47例。耳流脓史最短20天，最长45年，平均7年。颞叶脓肿54例，小脑脓肿22例。患者均有不同程度的头痛，神志改变，颅内压增高症状;其中5例患者有偏瘫，7例有命名性失语，4例有共济失调。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　抗生素的应用

　　在未作药敏试验前，选择易通过血脑屏障的抗生素，足量全程应用。待药敏结果出来后，选择敏感药物治疗。应用抗生素后，70% 的病例临床症状有不同程度的减轻。

　　1.2.2　乳突根治术

　　全部病例均在全麻或局麻下行耳后或耳内切口的乳突根治术，乳突溃破者扩大伤口，清除胆脂瘤及病变组织，削低外耳道后壁，“断桥”后清除中耳腔病变。用耳科电钻进一步磨光乳突骨壁，术腔冲洗后检查乳突后壁、天盖、乙状窦板有无骨质破坏。76例患者中，胆脂瘤型60例，骨疡型16例。其中天盖破坏45例，乙状窦板破坏16例，并发乙状窦周围脓肿11例。

　　1.2.3　经乳突术腔穿刺治疗脑脓肿

　　脑脓肿确诊后，在乳突根治术中行脓肿穿刺。先确定脓肿所在确切位置，在严格消毒情况下，分别从乙状窦骨板或天盖破损处进针，如乙状窦骨板破坏较小，穿刺点不能避开乙状窦，可适当扩大骨窗，从乙状窦边缘进针。如无骨质破坏，硬脑膜未暴露，可在乙状窦板或天盖处先用电钻或骨凿去除骨质，暴露硬脑膜约5 mm2 ～ 10 mm2。用脑穿针向脓肿定位方向穿刺，进针深度依据脓肿离穿刺点硬脑膜的距离而定。进针后穿入一定深度并轻轻回吸，边进针边回吸，穿刺针如遇弹性阻力，说明已触及脓肿包膜，略微用力将针刺入脓腔, 穿破脓肿壁时有一突破感，抽出脓液送细菌培养及药物敏感性实验，以指导临床抗生素的应用。记录进针深度和方向。

　　用空针缓慢抽脓液，根据脓液性质估计致病菌株和配制抗生素冲洗液：如庆大霉素(浓度为8万单位/生理盐水100 ml);甲硝唑(灭滴灵，浓度为0.25g/125 ml)，0.1% 头孢唑啉等溶液;也可选用氯霉素、卡那霉素、青霉素、氨基苄青霉素等配制溶液。用配制好的溶液冲洗脓腔，注意冲洗时应缓慢进行，每一次冲洗的注入量应少于或等于抽出量，反复冲洗直至冲洗液转为完全清晰透亮为止。冲洗结束时，应将脓腔内药液抽出，以利脓腔缩小或　闭合。

　　第二次抽脓在三天后进行，此时应按原穿刺点及方向进针，穿刺深度应与第一次穿刺相同。穿刺次数最多达4次，直到影像学检查脓腔消失或连续两次穿刺无脓为止。

　　2　结　果

　　本组病例中，穿刺1次治愈18例，2次37例，3次15例，4次6例。76例患者中，经穿刺治愈72例，3例死亡， 1例穿刺4次未愈，转神经外科开颅行脓肿切除治愈。凡治愈患者，均能来门诊复查，随访时间最短2年，最长26年，未见有复发(图1-4)。

　　3　讨　论

　　耳源性脑脓肿主要发生于欠发达的农村，城市已较为少见。基层医务人员多缺乏专科知识，对其了解甚少，在诊断不明确的情况下，不规范地应用大量抗生素、激素及脱水剂,使脑脓肿的症状、体征与以往相比，出现了一些新的变化，有的已不典型，极易造成漏诊或误诊。在外科治疗方面，分别有经乳突腔穿刺抽脓、钻孔穿刺置管术、开颅脑脓肿手术切除术等[1]。

　　3.1　脑脓肿的定位诊断

　　CT应用于临床以前，主要根据患者症状及体征来判断脑脓肿位置(本组病例中有27例)：颞叶脓肿可出现对侧偏瘫，对侧锥体束征，失语症，同侧偏盲等;小脑脓肿可出现中枢性眼球振颤，共济失调，同侧肌张力减弱，辨距不良等。应用CT，MRI检查可清楚显示脓肿的大小及部位(本组病例中有49例)。

　　3.2　乳突腔穿刺抽脓适应症的选择

　　穿剌引流治疗耳源性脑脓肿是一种常用的手术方法，较其他治疗方法具有不可替代的优点：(1)耳源性脑脓肿必须去除中耳乳突病灶，在乳突手术时即行脑脓肿穿刺，一次手术即可达到治标和治本两项目的;如先开颅，耳部仍需另做手术，给患者增加了经济负担和痛苦;(2)乳突手术范围小，术区软组织及颅骨损伤均较开颅手术小，有利于患者的康复;(3)大多数耳源性脑脓肿距离乳突术腔较近，在该处穿刺在颅内行程短，引起的并发症较少;(4)开颅手术分离脓肿时可造成脓肿破裂，污染术区，易造成脓肿复发。

　　经乳突腔行脓肿穿刺也有其局限性，要严格掌握适应症，以免给患者造成不必要的损失甚至危及生命。脑脓肿的形成大致可分为三期 —— 急性局限性脑炎期，化脓期，包膜形成期，穿刺应在后两期进行。其他适应症还有：(1)脑脓肿必须是由化脓性中耳炎引起，中耳乳突腔已部分被破坏;(2)脑脓肿位于深部或重要功能区，不适合开颅手术者;(3)病情危重，难以耐受开颅手术者;(4)病程较短，影像学检查显示脓肿壁较薄者;(5)若脓肿包膜较厚,且脓腔较大或相邻多发脓肿者，不宜行穿刺治疗。

　　3.3　穿刺过程中的注意事项

　　(1)耳源性脑脓肿以大脑颞叶及小脑多见[2]，应根据术前检查，正确判断脓肿部位;(2)穿刺前应用碘酒、酒精或碘伏严格消毒术腔;(3)穿刺时可不用切开硬脑膜，先用7号针头刺穿硬脑膜，然后用脑穿针经穿刺点插入，避免硬脑膜破坏过多，造成脑脊液漏或继发感染;(4)若为颞叶脓肿，脑穿刺针按术前脓肿定位方向向上、向内、向前穿入,若为小脑脓肿穿刺针应向内、向后进针，并边进针边回吸，穿刺针如遇弹性阻力，说明已触及脓肿包膜，略微用力即可刺入脓腔，抽出脓液。

　　对于穿刺脑脓肿抽出脓液后是否用抗生素溶液冲洗脓腔，目前还存在意见分歧[3， 4]，争论焦点是冲洗有无造成脓腔壁破裂，引起颅内感染扩散甚至继发脑疝的可能。我们根据对76例患者穿刺抽脓后均冲洗脓腔且无相关并发症发生的经验，认为操作过程中若注意到以下几点，这些并发症是可以避免的： (1) 穿刺抽脓后固定穿刺针，不要移位;(2)缓慢注入抗生素液，尽量减少对脓腔的冲击;(3)注入的液体量一定不要大于抽出的脓液量。

　　3.4　经乳突腔穿剌治疗耳源性脑脓肿的缺点

　　(1)反复多次穿刺抽脓，穿刺路径的脑组织感染;(2)穿刺后脓腔萎缩移位，难以在原穿刺部位反复穿刺;(3)脓液突然大量引流，脑组织塌陷，可引起颅内出血或脑干移位。

　　为了尽量减少穿刺并发症，术前应根据症状、体征、CT等影像学检查，明确脓肿部位及大小，对同一患者多次穿刺抽脓时最好由同一医师进行，以防因穿刺部位及深度的差别给患者造成不必要的创伤，甚至穿刺不到脓腔而误认为脓肿已消失。

　　3.5　脑脓肿并发脑疝的抢救

　　脑脓肿严重的并发症之一是继发脑疝，一旦有脑疝发生，患者死亡率极高，甚至有报告为100%者。因此，一旦有脑疝症状出现，应快速静脉推注脱水剂，在人工呼吸及其他抢救措施的同时，尽快行脓肿穿刺术，如抽脓解压及时，可使脑疝还纳并能挽救患者生命。我科对3例小脑脓肿继发脑疝的病人在其呼吸停止数分钟后，在床头经乳突术腔穿刺抽脓，2例治愈，1例在恢复自主呼吸后神志清醒，进食时再次出现脑疝死亡。余2例死亡患者均死于脑疝。确诊的这3例死亡患者，其中2例根据临床症状及体征诊断，1例经CT检查确诊。穿刺前均有脑疝症状，死亡原因与穿刺并发症无关。对脑脓肿继发脑疝的抢救，必须争分夺秒，持积极态度，应请神经内、外科协同处理，尽最大可能挽救患者的生命。

　　近年来，随着影像学检查方法的提高，可以对脑脓肿进行准确定位[5]，最大限度地提高了穿刺的准确性，减少了对脑组织的损伤，经乳突腔穿刺抽脓不失为一种简单、有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1　郑峥，宿英英. 脑脓肿治疗研究进展. 中国神经免疫学和神经病学杂志， 2006， 13(1)： 60-63.

　　2　Sennaroglu L, Sozeri B. Otogenic brain abscess: review of 41 case. Otoaryngol Head Neck Surg, 2000, 123(6): 751-755.

　　3　郑修启， 杨松利， 姬广福，等. 微创钻颅穿剌引流冲洗治疗脑脓肿45例报告. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2000， 13(2)：105-106.

　　4　张秋贵， 孙彦， 朱富高. 耳源性脑脓肿105例临床分析. 中华耳科学杂志, 2003, 1(2)： 36-38.

　　5　唐陶富，肖新华，肖恩华，等. 耳源性脑脓肿的CT诊断及其在治疗中的价值. 放射学实践， 2003， 18(8)： 563-565.