慢性中耳炎听骨链病变虚拟耳镜观察

　　作者：蒋立新　史长征　李恒国　马玉坤 作者单位：1　暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 (广州　510630)2　暨南大学附属第一医院医学影像中心CT室 (广州　510630)

　　【摘要】 　　目的　探讨虚拟耳镜对慢性中耳炎听骨链病变的评估作用。方法　慢性中耳炎95耳(82例)，均经高分辨螺旋CT轴位、冠状位颞骨扫描，应用虚拟耳镜软件包进行图像三维重建。将术前虚拟耳镜与手术探查结果进行对比分析。结果　95耳慢性中耳炎术前经虚拟耳镜观察，提示86耳听骨链不同程度的破坏，术中证实67耳锤、砧骨破坏，15耳镫骨头或镫骨上结构缺失，4耳听骨链完整连续。结论　虚拟耳镜是术前评估中耳炎听骨链病变的可靠的影像学手段。

　　【关键词】 中耳炎，听小骨，体层摄影术， X线计算机，虚拟耳镜

　　Virtual endoscopy images of a disrupted ossicular chain in chronic otitis media

　　JIANG Li-xin1, SHI Chang-zheng2, LI Heng-guo2, MA Yu-kun1

　　1　Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China

　　2　Medical Imaging Center, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China

　　Corresponding author: Jiang Lixin, Email: jiangdoc@163.com

　　【Abstract】 Objective　To investigate the role of virtual endoscopy in assessing the ossicular chain abnormality in chronic otitis media. Methods　Our series consisted of 95 ears of 82 consecutive patients with chronic otitis media. All patients underwent high resolution spiral CT scan in the axial and coronal plane of the temporal bone. Perspective virtual endoscopy was processed using the virtul endoscopy software. To compare the operative finding and the virtual endoscopy images then drew the conclusions. Results　Eighty-six of the 95 ears with chronic otitis media demonstrated ossicular chain pathological process on virtual endoscopy, and operative exploration showed malleus and incus eroded in 67 ears, disruption of the stapes head or the stapes superstructure in 15 ears and ossicular chain was intact in 4 ears. Conclusion　Virtual endoscopy can provide reliable information of the ossicular chain abnormality in chronic otitis media.

　　【Key words】　Otitis media;　Auditory ossicle;　Tomography, X-ray camputed;　Virtural endoscopy

　　高分辨螺旋CT颞骨轴位和冠状位扫描虽然较好地反映了中耳病变，但在清楚地显示听骨链结构上有一定的局限性。目前，影像学通用的观察指标缺乏对鼓室和听骨链立体构向的了解[1， 2]。随着虚拟现实技术应用于医学，高分辨螺旋CT与计算机三维重建技术相结合，对所获得的原始数据进行处理，以充分显示中耳结构的空间立体构像，能比常规轴位或冠状位CT提供更多的信息，为中耳手术提供直接、客观的影像学资料[3]。因为高分辨螺旋CT三维重建类似于耳内镜，能在不同方向随意观察鼓室及听骨链的结构，故称为虚拟耳镜(Virtual Endoscopy)[1-3]。本文总结2004年8月—2006年8月间，对82例(95耳)慢性中耳炎患者行虚拟耳镜观察的结果，评估虚拟耳镜对中耳病变的辅助诊断作用。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　82例95耳慢性中耳炎患者，男 46例，女36例。年龄12 ～ 73岁，平均36岁。术前经虚拟耳镜观察并提示有听骨链破坏的86耳行鼓室成形术，其中骨疡型49耳，胆脂瘤型37耳;单纯型中耳炎9耳，术前经虚拟CT耳镜观察及术中探查无听骨链破坏，行鼓膜修补术。

　　1.2　中耳螺旋CT及三维重建　GE HiSpeed NX/I 螺旋CT机，采取Inner Ear扫描程序。技术参数：170 mAs，120 kV，层厚0.5 mm，SFOV(small)小扫描野，螺距0.8 : 1。重建参数：层厚0.5 mm,重建间隔0.2 mm，Fov 80 mm，分别进行双侧中耳结构重建。原始图像重建完成后用VR软件进行观察。观察阈值上限在中耳腔内没有软组织情况下全部选择默认值 - 600，颞骨重建时选 + 200;在有中耳炎时选择 - 200至 + 200范围之间。完成的虚拟耳镜图像可以随意用鼠标控制方向手动浏览，也可以在选定路径后自动浏览。面神经曲面重建(curved planar reformation, CPR)：在工作站上打开MPR 程序，调出所要重建病例的扫描原始图像，首先动态观察各层面上面神经管断面的位置，在能显示内耳道、面神经管迷路段及鼓室段的层面上，使用曲面重建功能键绘制1条大致沿着面神经管走行的CPR曲线，以此线作为面神经管CPR 的参考线;自面神经管的内耳道起始部开始，沿着面神经管的走行，在自动显示带有坐标线的矢状面和冠状面实时参考像上显示出面神经管位置，激活坐标移动键,将坐标中心移至面神经管中央;使用曲线修正键不断仔细校正所绘制的CPR 参考线，使之位于面神经管的中央，直至茎乳孔。

　　1.3　手术方法　鼓室成形术纳入标准参照有关论著[4]：联合入路鼓室成形术(乳突闭合技术或称完壁型)18耳;病变主要累及上鼓室和听骨链周围，行完壁式上鼓室进路鼓室成形术37耳，即经上鼓室进路，保留上鼓室外侧壁，去除后拱柱，不开放面神经隐窝，经开放的上鼓室，由上而下处理病灶[4];改良乳突根治鼓室成形术(乳突开放技术或称开放型)31耳，其中天盖低垂或上鼓室外侧壁破坏则去除上鼓室外侧壁，保留完整骨桥，即完整骨桥式鼓室乳突切除(Intact bride tympano-mastoidectomy，IBM)术式13耳;9耳行鼓膜修补术 。

　　2　结　果

　　虚拟耳镜清楚显示锤骨、砧骨、锤砧关节、砧镫关节以及镫骨上部结构(图1)。86耳慢性中耳炎术前虚拟耳镜提示听骨链均有不同程度骨质破坏或缺损，术中证实67耳锤、砧骨破坏，15耳镫骨头或镫骨上结构缺失，但有4耳听骨链尚完整：术中探查证实，1耳鼓室硬化症在剥除上鼓室及镫骨旁硬化灶后见砧镫关节完整，听骨链连续;2耳胆脂瘤局限性侵犯上鼓室，去除胆脂瘤见听骨链完整;1耳胆脂瘤与肉芽组织包埋镫骨，剔除胆脂瘤后则见听骨链连续。骨疡型中耳炎在轴位CT显示锤、砧骨不完整(图2a)，而虚拟耳镜显示锤骨正常，砧骨长脚缺失，镫骨上部结构完整(图2b)。胆脂瘤型中耳炎经轴位或冠状位CT显示胆脂瘤包绕腐蚀的听骨，面神经曲面重建提示胆脂瘤侵蚀鼓室段面神经(图2c);而虚拟耳镜则显示锤骨存在，砧骨缺失，镫上结构部分破坏(图2d)。慢性中耳炎听骨链病变程度，术前虚拟耳镜观察与手术探查结果见表1。

　　3　讨　论

　　对中耳炎听骨链病变引起的传导性耳聋，虚拟耳镜比常规颞骨CT提供更多、更直观的信息，既有助于术前评估病变程度，提高手术的准确性，又有利于做好术前准备,确立手术方案。

　　骨疡型慢性中耳炎时，听小骨常伴有肉芽组织或硬化灶包裹，轴位片很难显示听小骨全貌及侵蚀破坏(图2a)，但虚拟耳镜却能显示听骨链破坏、中断与变形(图2b)。手术证实，虚拟耳镜对单纯型和骨疡型慢性中耳炎时听骨链中断与否有较准确的判断作用，本研究中1例术前见听骨链破坏中断，但术中发现听骨链连续，可能与肉芽组织及钙化灶包裹有关。 胆脂瘤型中耳炎轴位CT仅能显示软组织中有残余听骨(图2c)，而虚拟耳镜清楚显示锤骨、砧骨和镫骨上部结构，但镫骨与环韧带以及面神经骨管旁胆脂瘤病灶显示不清(图2d)。文中1耳胆脂瘤与肉芽组织包埋镫骨，剔除胆脂瘤后则见听骨链连续，可见慢性中耳炎有胆脂瘤或肉芽组织包裹时，虚拟CT耳镜观察听骨链也受到一定的影响。本文有4例虚拟耳镜显示听骨链破坏，但术中发现听骨链连续，其主要原因是胆脂瘤及肉芽组织本身的CT值范围变化较大，而听小骨体积较小，在部分容积效应和周围间隙现象的影响下，听小骨与胆脂瘤及肉芽组织之间密度差变小，进行表面再现时难以确定软组织以及骨与软组织的界 面[5]。当胆脂瘤及肉芽团块包裹听骨链时，锤骨和砧骨可以显示，但镫骨往往显示不清;而胆脂瘤较局限或为胆脂瘤珠时，则听骨链的完整性或局部破坏可以显示出来。已有报道，结合二维(2D)CT有助于解决这一问题[5]，但听小骨被胆脂瘤侵蚀和包绕时，常规二维(2D)CT虽有较高的分辨率，但也难以确定每块听小骨和整个听骨链的状况。

　　虚拟耳镜能够进入外耳、中耳的深部，做360度旋转检查, 定点缩放观察, 显示相关定位的CT 和MRI 切片图像[6]，不仅能够确定听骨链是否完整，而且也有助于确定和评估砧骨长突与砧镫关节的病变程度，以及锤砧关节的分离或融合，较准确地提供手术部位的立体构向关系，并不受周围结构的限制和手动操作的影响，为术前设计个体化手术方案提供依据。本文虚拟耳镜观察与手术探查符合率为95.3%，因而，虚拟耳镜是评估听骨链病变程度的可靠的影像学手段。

　　【参考文献】

　　1　Karhuketo TS, Dastidar PS, Ryymin PS, et al. Virtual endoscopy imaging of the middle ear cavity and ossicles. Ear Arch Otorhinolaryngol, 2002, 259(2): 77-83.

　　2　蒋立新. 虚拟CT耳镜在耳显微外科的临床应用[M] //韩德民. 2006耳鼻咽喉头颈外科新进展. 北京：人民卫生出版社, 2006: 45-51.

　　3　Neri E, Caramella D, Battolla L, et al. Virtual endoscopy of the middle and inner ear with spiral computed tomography. Am J Otol, 2000, 21(6): 799-803.

　　4　蒋立新， 练兵，马玉坤，等. 鼓室成形术影响听力疗效相关因素分析.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2006，13(8)： 539-542.

　　5　Martin C, Michel F, Pouget J, et al. Pathology of the ossicular chain: comparison between virtual endoscopy and 2D spiral CT-data. Otol Neurotol, 2004, 25(3): 215-219.

　　6　Nakasato T, Sasaki M, Ehara S, et al. Virtual CT endoscopy of ossicles in the middle ear. Clin Imaging, 2001, 25(3):171-177.