内外侧联合截骨矫正驼峰鼻和外伤后歪鼻畸形

　　作者：胡瑛，钟贵玲，颜玲，黄胜华，郭栋，李素霞 作者单位：中山大学附属第三医院，广东 广州 510630

　　【摘要】目的：总结运用内外侧联合截骨术治疗驼峰鼻和外伤后歪鼻畸形的经验，掌握正确的鼻骨截骨技术，提高临床治疗效果。方法：经鼻外入路行鼻骨内侧截骨术，经梨状孔处黏膜切口沿鼻面沟行外侧截骨术，内、外侧联合截骨治疗驼峰鼻和外伤后歪鼻畸形。结果：本组17例患者,术后随访3个月～15个月，效果满意.鼻畸形获得满意的矫正，鼻外形恢复良好。结论：内外侧联合鼻骨截骨能有效的矫正驼峰鼻和外伤后歪鼻畸形，获得满意的治疗效果。

　　【关键词】 内侧截骨术 外侧截骨术 鼻整形术 驼峰鼻 外伤后歪鼻畸形

　　Correcting Hump Nose and Posttraumatic Deviated Nose Through Medial Osteotomy and Lateral Osteotomy

　　HU Ying, ZHONG Gui-ling,YAN Ling, et al

　　(The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, Guangdong 510630, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experience of treat hump nose and posttraumatic deviated nose through medial osteotomy and lateral osteotomy, emphasize the importance of the accurate technique and improve the efficacy of clinical treatment. Methods Performing medial osteotomy through external rhinoplasty approach, then performing lateral osteotomy through pyriform aperture and along nasomaxillary groove, treat hump nose and posttraumatic deviated nose through medial osteotomy and lateral osteotomy. Results 17 patients were managed with this measure, the period of follow-up ranges from 3 months to 15 months, the outcomes were excellent in all 17 cases. The deformity of the nose was corrected satisfactorily and normal nasal shape was obtained. Conclusion Medial osteotomy combined with lateral osteotomy can efficiently correct hump nose and posttraumatic deviated nose, the normal nasal shape can obtained after the operation.

　　Key words：Medial ostetomy;Lateral ostetomy; Rhinoplasty;Hump nose;Posttraumatic deviated nose

　　纠正鼻骨性穹隆部分的畸形对整形外科医生而言是一个挑战。自100多年前Jacques Joseph医生(Berlin, Germany)第一个推崇以来，鼻截骨术就一直应用于鼻骨性穹隆畸形的矫正。自2006年3月至2007年3月我们共收治了17例鼻骨性畸形患者，经内、外侧联合鼻骨截骨治疗后，取得比较满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组病例17例，其中男5例，女12例，年龄22岁～41岁。因外伤后歪鼻畸形就诊者7例;因驼峰鼻就诊者10例，均为中度和重度驼峰鼻。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1术前标记

　　根据患者鼻部X线片或者CT检查结果，术前标记鼻背、骨膜下分离和截骨范围。驼峰鼻患者自鼻根至鼻尖顶部画一连线，连线以上部分即为鼻背上需手术切除的多余鼻骨和软骨。从鼻根部向下至两侧上颌突连线，即为两侧截骨范围。

　　1.2.2麻醉方式

　　手术一般在局麻下进行。术中使用1%利多卡因加1：100 000 肾上腺素行鼻部局部麻醉联合眶下神经阻滞麻醉。

　　1.3 手术步骤

　　1.3.1 取鼻小柱倒“V”形切口联合双侧鼻翼缘切口，全层切开后向上掀起，充分暴露鼻翼软骨。在无出血的情况下，沿软骨表面暴露鼻背，骨性部分不必过分剥离，充分剥离软骨穹隆弯曲部分，使鼻背皮肤彻底松动，利用骨膜剥离器在骨膜下剥离，暴露过高的鼻骨，利用骨凿将术前标记的鼻背上“驼峰”凿除，软骨部分用直剪剪除。

　　1.3.2 内侧截骨术

　　在驼峰去除后，自敞开的鼻背部骨性结构的上端开始截骨直到鼻根点。截骨时要在鼻根点前往外转换方向，在鼻根点部位与外侧截骨线会合。

　　1.3.3外侧截骨术

　　在双侧鼻腔内行梨状孔处纵行黏膜切口，长约1.0 cm～1.5 cm，然后行鼻骨骨膜的小范围剥离后，置入左右有方向的、宽约3 mm～4 mm截骨器，从下鼻甲附着水平开始截骨。截骨线沿着鼻面沟向内眦方向走行，距眼眶内下方约3 mm左右，到鼻根点部位与内侧截骨线相遇。鼻骨块游离后，手指在鼻外两侧向内下方挤压，使骨片向中线方向合拢，以重新塑形。

　　1.3.4截骨完成后，根据患者要求，再对鼻尖，鼻翼等部位行进一步处理。完毕后，0号丝线缝合鼻腔内黏膜切口，6-0美容线缝合鼻小柱和鼻翼缘手术切口。

　　1.4 术后处理

　　术后双侧鼻道同时以碘仿纱条填塞以保持鼻骨正确位置，鼻背皮肤外用石膏绷带塑形固定。术后常规使用抗生素预防感染。术后5 d拆线，石膏绷带亦在术后5 d～7 d拆除。

　　2 结果

　　本组患者17例，术后复查鼻部X线平片或CT，示鼻骨性畸形得以彻底矫正。术后随访3个月～15个月，患者满意度100%。鼻畸形获得满意的矫正，鼻外形恢复良好。

　　3 讨论

　　3.1 鼻背过宽的外形给人一种蛙状的感觉，这种畸形大多数是先天性的，如中、重度驼峰鼻;少数是创伤后的继发畸形。鼻背过宽影响鼻部形状的整体和谐和美感。据邱大学等[1]测量，国人鼻背基底宽度在24 mm～40 mm范围内，存在较大的差异性，而鼻背骨型宽正是这种变异存在的基础。从美学的观点看，正面观外鼻两侧应有两条纵形的略向内陷的轮廓曲线，曲线上端与眉根部相延续。此处两曲线相距较宽，向下在内眦水平两曲线较为靠拢，然后向下两曲线再次逐渐分离，标记出鼻背的轮廓线，两曲线最后终止于鼻翼[2]。宽大畸形的鼻背破坏了鼻正面曲线自然流畅的外观，难以产生美感。对于这类患者进行鼻骨截骨术，使鼻骨向中线靠拢，往往可以取得显著的美容效果。

　　3.2 鼻骨截骨术的美学目的

　　闭合开放的鼻穹隆;纠直扭曲的鼻背;缩窄鼻子的侧壁;功能上则必须考虑对鼻通气功能的影响[3]。骨性鼻畸形的程度不同，表现不一，需针对不同情况采取针对性的截骨修复。因此，术前鼻骨畸形的诊断和分型非常重要，是术中针对性治疗的依据。以鼻根点到鼻前嵴连线作为鼻测量的中轴线，鼻锥体的前后位移为评判标准，鼻骨畸形分七型[4]：塌陷型;侧偏型;塌陷和侧偏复合型;凸出型;鼻骨宽大型;鼻骨短小型和特殊型。其中凸出型又分为局部突出型和驼峰鼻畸形。我们治疗的17例患者中，10例属于驼峰鼻畸形，程度为中到重度;7例外伤后陈旧性畸形属于鼻骨宽大型，其特征为外伤后致鼻骨中央凹陷，鼻骨和上颌骨鼻突构成侧鼻向外移位造成鼻骨过宽畸形。针对这两种类型的鼻骨畸形，术中我们采用驼峰凿除和两侧鼻内外侧联合截骨的方法，取得了满意的效果。

　　3.3 关于鼻骨截骨术的手术入路[3～7]，不同医生有不同的选择。我们在行鼻骨截骨术时，选择的是鼻外入路联合双侧鼻腔内梨状孔处黏膜切口。通过鼻外入路行驼峰去除术和内侧截骨术，鼻腔内梨状孔处黏膜切口则是外侧截骨术的入路。鼻外入路设计为鼻小柱倒“V”形切口联合双侧鼻翼缘切口。倒“V”切口的位置在鼻小柱中间狭腰处，不会过高致鼻尖软组织平面破坏，也不会过低而影响小柱-上唇之间的连接。我们认为这样的手术入路可以充分暴露手术野，显露鼻骨，便于截骨和塑形;又不会在外露部位遗留显著的瘢痕，是鼻骨截骨术的理想径路。

　　3.4 我们在实践中还体会到行鼻骨截骨术的几个关键和技巧

　　外侧截骨前骨膜下分离时，分离两侧鼻骨基底及鼻面沟外侧5 mm范围即可，不必行广泛分离。这样术后肿胀轻，恢复快。术中分离要准确、仔细，这样可以保持骨膜和鼻黏膜的完整性，从而减少术中出血和手术创伤[8];内侧截骨时，起始点不是在鼻梁的正中，而是在和鼻中隔宽度等距离的两侧;驼峰鼻矫正时，除去驼峰后，一定要进行完全的侧边截骨术，否则会致“屋顶样变形”;外侧截骨术的起点，应该从下鼻甲附着部位开始[9]。如果起始点过低，会使截骨后整个侧壁向鼻腔靠近，影响通气功能;外侧截骨过程中一定要把握好方向[9,10]。截骨时一定要沿着鼻面沟进行，过于偏向边缘会损伤泪管或内眦韧带，过于向内侧会导致不完全矫正和“阶梯样变形”;术后良好的鼻骨外固定对于保持鼻骨位置、预防鼻骨移位具有重要的作用。

　　本组17例患者运用内外侧联合截骨的方法矫正驼峰鼻和外伤后歪鼻畸形，均获得了满意的疗效，表明该方法是矫正鼻骨性畸形的有效手段。

　　【参考文献】

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　　[10]Larrabee WF Jr, Murakami CS. Osteotomy techniques to correct posttraum atic deviation of the nasal pyramid: a technical note[J]. J Craniomaxillofac Trauma, 2000, 6(1):43-47.