两种鼻内镜手术方式的疗效比较
发表时间：2011-05-13 浏览次数：455次
作者：施海明 尤慧华 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院
【关键词】 鼻内镜手术方式
慢性鼻窦炎、鼻息肉病变往往涉及多个鼻窦包括额窦、上颌窦、前组筛窦、后组筛窦及蝶窦。作者分别采取开放蝶窦和不开放蝶窦两种鼻内镜手术方式治疗鼻窦炎、鼻息肉，现将两种手术方式的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年6至12月本院收治的60例患者，男36例，女24例;年龄18～58岁，平均36.7岁。按照1997年海口会议的标准[2]，其中I型2期8例，I型3期12例，II型2期16例，II型3期16例，III型8例。有前期经鼻手术史5例，1次手术史2例，3次手术史2例。症状均为鼻塞、流脓涕、头痛56例，记忆力减退12例，嗅觉下降41例。术前CT扫描均有双侧前后组筛窦和蝶窦炎。随机分成两组。A组：为经典的鼻内镜鼻窦手术，开放全部的筛窦、上颌窦、额窦及蝶窦。B组：开放筛窦、上颌窦、额窦但不开放蝶窦。
1.2 手术方式
全部患者术前常规口服抗生素(阿莫西林)、黏液促排剂(桃金娘油)、糖皮质激素(强的松)，局部用糖皮质激素糠酸莫米松(内舒拿)7d。住院后术前常规用第二代头孢类抗生素7d。局部麻醉44例，选择气管插管全身麻醉16例，全麻术中予以控制性低血压。手术方法：A组用电动切割器切除鼻息肉后，按照Messerklinger术式依次切除钩突和筛泡，开放上颌窦、额窦，筛窦至中甲基板，然后穿透中甲基板内下方进入后组筛窦直至蝶窦前壁，再经蝶窦自然孔或蝶窦前壁开放蝶窦。术中应保留开放筛窦内的黏膜，清除上颌窦、额窦口周围的阻塞性病变组织。B组按照Messerklinger术式依次切除钩突和筛泡，开放上颌窦、额窦，筛窦至中甲基板，穿透中甲基板内下方进入后组筛窦直至蝶窦前壁后，不开放蝶窦，亦不打开蝶窦前壁。术后两组患者鼻腔均采用高分子膨胀海棉填塞止血，于术后24～48h后抽出，并给予呋嘛滴鼻，同时每天用生理盐水冲洗鼻腔，减少分泌物产生和痂皮形成，促进黏膜上皮再生，局部应用内舒拿喷鼻至少6个月。第二代头孢类抗生素8～10d，桃金娘油和鼻炎片3个月，之后每天清理鼻底、总鼻道、中鼻道入口处的分泌物及血痂，保持鼻腔、中鼻道通畅引流。每月1次内镜处理持续6个月，直至术腔完全上皮化。
1.3 疗效评价
全部患者随访6～20个月，了解患者鼻塞、流涕、头痛、嗅觉恢复情况，内镜观察：窦腔黏膜生长情况及分泌物数量，6个月后在内镜下对两组术腔进行评估。
1.6 统计学处理
采用χ2检验。
2 结果
两组手术方式疗效比较见表1，两种手术方式对治愈率无明显影响。A组2例(4侧)发生术腔粘连，经内镜下分离随访处理2个月后治愈。B组未发生。表1 两组手术方式疗效比较(略)
3 讨论
传统的鼻窦外科强调彻底开放引流，是基于鼻部解剖学研究和当时抗炎药物使用情况。功能性鼻窦外科和微创外科概念的提出，是基于对中鼻道解剖的再认识和鼻窦黏膜上皮纤毛黏液系统以及鼻黏膜炎性损伤的可逆性变化的了解，这体现了在去除病变同时尽可能保留功能的要求。目前国际流行的功能性鼻内镜鼻窦手术(Messerklinger进路)首先是解除窦口鼻道复合体的阻塞问题，然后再清除各个窦口周围的病变组织，达到开放各个窦口的目的[2]。术中应尽量保留正常和轻度病变的黏膜，有利于术腔的恢复。术后及时局部换药，保持窦口通畅，对于黏膜纤毛的形态和功能的恢复有很大的促进作用，主要是为了减少术中损伤，让黏膜尽快恢复到正常状态。作者认为大部分患者因为阻塞因素去除，窦口通畅，经综合治疗后，窦腔内黏膜是完全可以恢复正常的。尤其是在解除窦口鼻道复合体的阻塞因素后，蝶窦的阻塞因素解除，其窦内黏膜在未发生不可逆病变的情况下，是可以恢复正常的。所以并不是所有的蝶窦炎都需要行蝶窦开放术。有研究表明，小副鼻窦口不是鼻窦炎的主要因素[3]。如果部分患者行蝶窦开放术，不仅破坏了正常的解剖结构，也会破坏窦腔内黏膜表面的纤毛运动功能，从而不利于蝶窦内病变的恢复及生理功能的恢复，同时手术范围的增大，术中带来的出血及并发症也增加，延长了手术时间，给手术增加了风险。不开放蝶窦可以减少对患者的手术创伤，有利于术腔的恢复，也减少了并发症的发生。本研究的结论也表明，在慢性鼻窦炎、鼻息肉切除后行蝶窦开放与否，对大部分II型和部分III型患者的治愈率是相同的。
对于III型患者，尤其是有前期手术史，病程长，复发性的患者应注意：(1)术前CT扫描，要求同时给出骨窗和软组织窗及病变部位CT值，判别窦内有无息肉组织或解剖异常及窦内炎症程度，尽可能分辨出是液体潴留，黏膜可逆性病变还是占位性病变。(2)术中内镜检查，切除息肉后对后组筛窦内黏膜进行检查，可在中甲基板内下钻孔观察，如后筛窦内黏膜光滑或水肿则不必再继续开放蝶窦，如黏膜肥厚，息肉样变或瘢痕或干酪样物形成，则需进一步开放蝶窦。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口). 中华耳鼻咽喉科杂志， 1998, 33(2):134.
2 Gustafson RO,Kern EB.Office endoscopy-when,why,what,and how.Otolaryngol Clin North Am,1989,22:683～689.
3 李源,许庚.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):44～46.
