鼻内镜下难治性鼻出血的治疗体会

　　作者：宫向荣 作者单位：蓬莱市人民医院，山东 蓬莱 265600

　　【摘要】 目的：探讨鼻内镜下治疗对难治性鼻出血的诊治价值。方法：对临床上一般填塞止血不满意的45例鼻出血，采用鼻内窥下止血治疗。术后随访观察6 个月以上。结果：41例一次性治愈，4例经第2次治愈。结论：鼻内镜下止血具有止血迅速、准确、安全有效，并发症少的优点。在有条件的医院可作为鼻出血止血的首选治疗。

　　【关键词】 鼻出血 治疗 内窥镜检查

　　鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，尤其是难治性鼻出血处理更为棘手。本组难治性原发性鼻出血指发生在平时无鼻部症状，排除了因肿瘤、外伤、血液疾病等引起的鼻出血，患侧鼻腔出现反复间歇性波动性大量出血，常规前鼻镜检查不能明确出血点，经规范的前后鼻孔填塞不能控制的鼻出血，或前鼻孔填塞48 h以上抽出填塞物后再次出血。此类患者并发症多，尤其对合并有心脑血管疾病者，有诱发心血管事件的危险[1]，临床上采用传统的前后鼻孔填塞止血法效果不理想且给患者带来极大的痛苦。鼻内窥镜、射频、微波、激光、膨胀棉、止血绫纱布等新技术的开展,为治疗难治性鼻出血提供了安全、有效的新途径，我科1999年7月至2008年1月对45例难治性鼻出血患者采用鼻内镜下治疗，均取得了明显止血的效果。报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组45例，男32例，女13例。年龄32岁～83岁。出血次数1次～8次，其中已行前鼻孔填塞1次～4次35例，前后鼻孔填塞者1次～3次8例，外院双侧前鼻孔填塞2例。出血均为单侧，左侧鼻出血19例，右侧鼻出血26例，13例伴有高血压病，5例伴有冠心病。

　　1.2 止血方法 患者取平卧位,先拔除前后鼻腔填塞物，用1%丁卡因及肾上腺素液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉10 min后取除后再放一次，如有出血者边填塞边抽吸鼻腔淤血块。应用德国产Storz0°及30°内镜及监视系统,边吸引边观察出血部位。寻找出血点时，应由鼻腔前向后，自下而上,先检查鼻中隔，再检查鼻甲、鼻道和鼻顶，最后检查鼻咽部[2]，术中如暴露鼻道、嗅裂困难，可向内或向外骨折中、下鼻甲。如因鼻中隔严重偏曲或嵴、棘突导致鼻腔狭窄，影响手术操作或仍不能明确出血部位，可先行鼻中隔黏膜下切除术。若有活动性出血，循血流方向找到出血点后，内镜下直接微波或射频止血，微波功率30 W，射频功率40 W直至黏膜变成白色为止。对可疑出血点可用吸引头轻轻吸引其附着的血痂，诱发出血后即行烧灼止血。而非活动性出血经棉片处理后，对渗血黏膜及可疑出血点部位适度广泛烧灼后，明胶海绵、膨胀海绵填塞止血，或用止血绫纱布置于创面外置细短油纱条。

　　2 结果

　　术中视野清晰，29例顺利找到明显活动性出血点，出血部位：下鼻道后端外侧壁7例、下鼻道前端穹隆顶部5例、下鼻甲外侧壁后端弯折处3例，中鼻甲后上对应嗅裂内侧壁6例，前端鼻顶部5例，鼻底中后2/3处与鼻中隔交界处3例，其余16例未见活动性出血点，10例鼻中隔偏曲黏膜糜烂明显，遂行鼻中隔矫正术，6例中鼻甲或下鼻甲渗血明显。41例一次性治愈，4例经第2 次治愈。治疗后3个月内鼻腔同一部位无出血。

　　3 讨论

　　3.1 鼻出血难治的原因 难治性鼻出血部位较隐蔽，多发生在鼻腔后部，传统鼻腔填塞压迫止血法往往采用额镜反光照明,视野狭小，加之出血较剧，不易看到出血部位，填塞压迫出血点不到位，止血不彻底，有时即使压迫止住了出血，但对小动脉或较大血管的压迫也只是暂时的，并未使血管断端闭塞或使之形成血栓闭塞,一旦有压力增高等诱因时，仍可再出血。填塞过程患者痛苦较大,填塞引起的鼻源性头痛、缺氧症常妨碍正常呼吸与睡眠，在填塞或抽取纱条过程中病人容易出现虚脱、休克。虽然填塞方法较为可靠，但据报道再出血发生率仍占25%～52%。

　　3.2 鼻内窥镜下止血的应用价值 本组45例患者均行鼻内镜检查，都能看清出血位置及可疑出血点，根据不同情况分别进行治疗，收到良好效果。鼻内镜具有视角多、视野广阔、视线可折射、图像清晰、有放大效果等优点，为鼻腔检查提供了良好的视野，可直视下直接发现和处理出血点;在直视的情况，通过微填塞、射频、微波、激光、高频电凝等手段完成止血的治疗;可同时了解鼻腔、鼻窦、鼻咽部是否有肿瘤，若有可同期手术;在窥镜下进行各种止血处理，其操作简单，止血效果好，鼻黏膜损伤小，而且可以避免大量填塞治疗带来的不良后果。

　　3.3 鼻内窥镜下止血优点 1%地卡因加0.1%肾上腺素棉片即起表麻作用，又收缩黏膜血管，减少了术野出血，加之吸引器的使用能使视野清晰，便于发现和处理出血;微波、射频止血对周围组织损伤小，止血迅速,效果可靠,术后不必鼻腔填塞或小面积填塞,并发症少、痛苦少，患者易于接受;某些非活动性出血或渗血面积广泛，棉片压迫后观察，适度广泛烧灼后，以小范围明胶海绵、膨胀海绵填塞止血，或用止血绫纱布置于创面外置细短油纱条。可避免组织损伤,促进术后恢复[3]。鼻内镜下止血还可以配合其他多种止血方法，如鼻内镜下微波治疗、射频治疗、YAG激光治疗等。它们都是运用热效应原,使蛋白质变性、凝固封闭血管而达到止血的目的。因此，鼻内镜下止血具有止血迅速、准确、并发症少、操作简单、易普及、安全有效、一次性止血效果好的优点。在有条件的医院可作为鼻出血止血的首选治疗。

　　3.4 应用鼻内窥镜止血的几点体会 (1)对于难治性鼻出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛，鼻中隔后段及鼻底部[3],这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意[4]，而我们临床观察也发现下鼻道后端外侧壁的出血均为搏动性喷射状出血，周围黏膜无明显充血或渗血，排除了鼻咽静脉丛出血可能。(2)根据临床观察这些出血部位与鼻腔血供的主要动脉有很大相关性，下鼻道后端外侧壁、下鼻道前端穹隆顶部、下鼻甲外侧壁后端弯折处为鼻后外侧动脉下鼻甲支供应区域，中鼻甲后上对应嗅裂内侧壁为筛后动脉供应区域，前端鼻顶部为筛前动脉供应区域，鼻底中后2/3处与鼻中隔交界处为鼻后中隔动脉供应区域。许多文献报道有来源于中鼻道、鼻窦等出血，我们仅在外伤病例中见过，可能与病例数少有关。(3)我们科从2003年起基本废除油纱条鼻腔填塞，改Merocel止血材料(膨胀海绵)鼻腔填塞，给病人解除极大痛苦，而且给我们医务工作者会诊、应付急诊带来很大方便，一旦遇到难治性鼻出血，又没有条件及时检查、处理，根据我们常见的出血部位我们总结填两片膨胀棉，第一片放置后端，待膨胀起来将前端、中部用枪状镊子压至鼻顶，第二片放置鼻底，待膨胀起来将后端、中部用枪状镊子压至下鼻道，并尽可能往上顶，前端压在利特尔区，方法简捷，效果非常好。如有时间局部涂红霉素眼膏，放时前面沾少许生理盐水，这样膨胀棉一下不会胀的很大给填塞带来不必要的麻烦，而且因前面较软减轻了填塞带来的痛苦，红霉素眼膏有抗炎、润滑作用。(4)我们多用微波、射频止血，优点是它们有各种长度、弯度、角度的治疗头，可直接作用于出血点。而YAG激光要先于出血点周围做花瓣状烧灼，刺激该血管收缩，阻断血供，再凝固出血点。电刀、双极电凝体积大且直头，操作不方便。而微波、射频治疗我们首选射频，因为止血效果好，而且对鼻黏膜损伤轻。

　　【参考文献】

　　[1] 韩德民,周 兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:174-175.

　　[2] 蔡红武.鼻内镜在鼻出血诊治中的应用[J].山东大学基础医学院学报,2004,18(1):18-19.

　　[3] 王忠植,张小伯.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出社,1997:439-443.

　　[4] 颜永毅,许 荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.