鼻内窥镜下射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎的疗效观察

　　作者：梁中敏，王智勇，梁小泉，刘维奇，李 青，成 伟，潘祖远 作者单位：广东省佛山市南海区人民医院耳鼻咽喉科，广东佛山 528000

　　【摘要】 目的 观察射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎的临床效果。方法 采用鼻内窥镜下低温等离子射频消融系统对200例慢性肥厚性鼻炎患者施行下鼻甲射频消融术，术后随访6个月。术前和术后进行鼻塞症状的视觉模拟评分(VAS 评分)和鼻内镜检查，观察鼻腔通气程度的改善及下鼻甲黏膜的恢复情况。结果 术后1周，191例患者自觉鼻塞症状获得改善。随访6个月,患者术后鼻内镜检查评分为(1.08±0.23)，明显低于术前的(2.77±0.65)(P<0.01)。术后6个月鼻塞VAS 评分：左侧为(37.0±8.3) %，右侧为(40.3 ±11.0)%，均明显低于术前[左侧为(68.3±8.0) %，右侧为(72.1±9.5)%](P<0.01)。结论 低温等离子射频消融是治疗慢性肥厚性鼻炎的有效方法，安全可靠，术后恢复快，对鼻腔正常生理功能损伤小，是治疗慢性肥厚性鼻炎的有效方法。

　　【关键词】 慢性肥厚性鼻炎;射频消融术;鼻内窥镜

　　慢性肥厚性鼻炎是鼻科常见病、多发病，临床上常造成患者严重鼻塞，影响患者正常的鼻通气，给患者带来不同的影响。以往采用下鼻甲部分切除、微波、激光及电凝等治疗缩小下鼻甲，改善鼻腔通气;但随着对鼻腔生理功能的逐步认识和重视, 下鼻甲手术应向着“保护下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积”的目标[1]。我院在鼻内窥镜下采用低温射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎200例，取得满意的治疗效果，结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例

　　本组共200例慢性肥厚性鼻炎下鼻甲肥厚所致鼻塞患者，男117例，女83例，年龄17～63 岁，平均(38.2±9.6)岁。入选标准：持续性鼻塞3个月以上，经保守治疗无效;鼻内窥镜和鼻窦CT 扫描排除骨性下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤和腺样体肥大。麻黄素收缩前下鼻甲与鼻中隔的最小距离小于0.2 cm，1%麻黄素收缩不敏感。

　　1.2 手术方法

　　射频消融系统为德国赛隆( Celon ) 低温双极射频消融治疗系统, 主机能量设定为10W。鼻内窥镜下以1%丁卡因棉片行鼻腔粘膜表面麻醉，双侧下鼻甲粘膜下1%利多卡因10 mL中加2滴1/1 000的肾上腺素局部浸润麻醉。鼻内窥镜下检查鼻腔及下鼻甲形态，根据下鼻甲具体肥大情况，选择多点进针，一般3～4个点。沿粘膜下(勿过深触及骨质或过浅损伤粘膜表面)将针尖插到预定部位,每一点的治疗时间视组织厚薄、水肿程度由射频消融机自动控制,约5～10 s，每后退5 mm左右重新治疗1次。术后不需鼻腔填塞,可给予0.5%麻黄素滴鼻,口服抗生素。术后3～7 d用吸引器吸出伪膜及分泌物。

　　1.3 下鼻甲病变的评价及分级

　　术前均行鼻内窥镜检查，排除慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔内肿瘤、腺样体肥大所引起的鼻塞。参照变应性鼻炎疗效评定标准对下鼻甲进行分级[2]:下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,记录为3分;下鼻甲与鼻中隔或鼻底紧靠,下鼻甲与鼻底或鼻中隔之间尚有小缝隙,记录为2分;下鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。

　　1.4 疗效评价标准

　　视觉模拟评分(visual analog scal，VAS)[3]患者在一个10 cm的量尺上对鼻塞症状进行自我评价，0代表没有任何鼻塞症状感觉，10代表最大程度的鼻塞症状和不适。患者自我评价得分，即VAS评分(患者自觉鼻塞程度)。

　　1.5 统计学处理

　　术后6个月来院行鼻内窥镜检查鼻腔及VAS自我评价。收集患者鼻内窥镜检查评分及VAS评分数据，术前及术后数据采用SPSS 11.0统计软件采用t检验和χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　200例患者均能很好地配合，在10～20 min内完成整个手术过程,术中未出现剧烈疼痛、鼻粘膜撕裂、大出血等情况。术后数小时,鼻分泌物增多,出现鼻塞,3 d后下鼻甲刺入点附有点状伪膜，部分仍苍白色，无结痂。术后1 周分泌物明显减少,肿胀明显减轻，191例患者自觉鼻通气改善。4～6周下鼻甲容积回缩程度已基本稳定。术前鼻内窥镜评分：3分者155例，2分者45例，平均(2.77±0.65)分。术后6个月内窥镜评分：3分者2例，2分者11例，1分者187例，平均(1.08±0.23)分。术前、术后鼻内窥镜评分差异有统计学意义(P<0.01)，术后6个月184例患者自觉症状有不同程度的改善。术前鼻塞VAS评分：左侧为(68.3±8.0)%，右侧为(72.1±9.5)%;术后6个月左侧为(37.0±8.3)%，右侧为(40.3±11.0)%，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　慢性肥厚性鼻炎是鼻科常见病、多发病，临床上常造成患者严重鼻塞，其引起鼻塞的常见原因是下鼻甲肥大。在保守治疗失败后，处理下鼻甲的方法颇多，如微波、射频、激光、外科手术等，外科手术难以准确掌握切除范围，痛苦相对较大，容易出血，而且要牺牲部分黏膜，术后容易并发萎缩性鼻炎;微波和激光虽然痛苦小不易出血，但术后易形成结痂、干燥，不同程度地影响鼻腔功，且远期效果差，复发率高。由于下鼻甲具有加温、加湿功能，所以治疗下鼻甲肥大的理想方法是在保证下鼻甲粘膜完整的前提下缩小下鼻甲的体积，恢复正常的鼻腔气道而不破坏下鼻甲的生理功能[4]。

　　低温双极射频等离子手术是国外近年发展起来的以电化学为基础的软组织微创新技术，由于采用了双极技术，电场仅存在于电极间，不进入患者体内，因此安全性有了保证。射频能量使刀头和组织间的电解质液形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，使靶组织中的细胞在低温下(40～70℃)打开分子键，然后以分子为单位逐渐解体，分解为碳水化合物和氯化物，致组织凝固性坏死，坏死组织吸收后经由纤维组织修复产生瘢痕收缩,使下鼻甲变小。由于等离子体中的带电粒子这种效应局限于目标组织的表层，而且是在相对较低的温度下实现，所以对周边组织的热损伤降到了最小程度。因此，等离子射频不仅能获得良好的消融效果，而且最大限度地保护了鼻黏膜及其生理功能。

　　本研究对200例慢性肥厚性鼻炎的肥大下鼻甲实施了低温射频消融术,并进行了术后6个月的术后随访观察,发现鼻内镜检查及VAS评分均较术前明显下降,184例患者鼻塞主观症状改善。200例均无术后出血,无感染、粘连、萎缩性鼻炎等并发症发生。我们体会，在鼻内窥镜下用射频消融治疗慢性肥厚性鼻炎有以下优点：(1)方法简便,易操作,快捷,每例治疗时间仅需10～20　min。(2)治疗温度低，作用范围有限，对周围组织损伤极小。(3)有明显的减容效果，同时下鼻甲粘膜保留良好，较好地保留了下鼻甲的功能[5、6]。(4)术后恢复快,1～2周后可有明显改善;4～6周下鼻甲容积回缩程度已基本稳定。(5)治疗准确，可控制，在鼻内窥镜下治疗视野清晰,有利于准确操作，可根据下鼻甲肥大部位及程度选择治疗点及治疗时间，可分部位多点进针，对肥厚重的部位治疗时间可稍延长，对肥厚不重者，可缩短治疗时间。尤其对下鼻甲后端肥大者，能保证治疗效果。(6)止血效果好。在鼻内窥镜下退针时，将下鼻甲前端的针孔周围组织短时间的凝固止血,即可达到良好止血;术后不需行鼻腔填塞,也减少了对鼻腔粘膜的损伤。

　　在治疗过程中，我们认为同时应注意以下几点：(1)此治疗不适用于下鼻甲骨性肥大者。(2)射频头放置范围不能超过鼻甲粘膜表面，以防组织损伤范围大,影响鼻纤毛运动的恢复。(3)射频不仅可以实时消融,还具有延期减容的作用,如果术中一味追求实时消融的效果,而延长消融的时间,则造成过度消融[7]。(4)消融的位点相距不能太近,否则会造成消融作用的叠加。过度消融和叠加消融均增强延期减容的作用,导致粘膜的破坏、局部出血、骨质暴露、创面感染等问题的出现。(5)术后合理应用抗生素和少量激素,减轻组织水肿,预防感染及鼻腔粘连。

　　本研究显示鼻内窥镜下射频治疗6个月后患者除主观症状明显缓解外，绝大部分患者下鼻甲粘膜外观亦有改善，鼻内窥镜下检查见鼻腔无粘连,双下鼻甲粘膜较光滑、红润，不干燥,下鼻甲体积较前明显缩小,其与鼻中隔的距离均大于0.3　cm。治疗后这种粘膜外观改善的现象，可能与下鼻甲双极射频消融治疗能最大程度保存鼻甲的功能，同时可能因为下鼻甲体积缩小后改善了鼻腔的通气引流,为鼻炎的恢复创造了基本的条件,打破了下鼻甲肥大鼻腔通气差鼻炎加重下鼻甲肥大的恶性循环。Lin等[8]对慢性肥厚性鼻炎肥厚的下鼻甲进行扫描电镜观察发现,其粘膜上皮增生明显,纤毛丧失,杯状细胞和黏膜下腺体数目增加;而通过免疫组织化学观察到与正常下鼻甲粘膜相比,肥厚的下鼻甲上皮生长因子受体(EGFR)也增加,EGFR表达与杯状细胞增生及其分泌黏液增多有关;在采用下鼻甲双极射频消融手术后1 a,下鼻甲粘膜扫描电镜观察到,粘膜保持完整,其下的基底膜纤维化[9]。Sapci等[10]在比较下鼻甲射频消融、CO2激光消融、下鼻甲部分切除术等3种方法的疗效和对纤毛黏液清除功能的影响时,也证实射频消融不但能达到消融效果，而且有优于其它消融治疗的方面――能保存纤毛粘液清除功能。

　　总之，等离子射频消融由于其特殊的作用原理,安全可靠、微创、术后恢复快、对鼻腔正常生理功能损伤小，是治疗慢性肥厚性鼻炎的有效方法，具有较好的临床应用价值。慢性肥厚性鼻炎在治疗后粘膜方面的改善有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 许庚,杨钦泰,徐睿,等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2003，10 ( 4 ) ：197198.

　　[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134135.

　　[3] Smith T L,Correa A J,Kuo T,et al.Radiofreqency tissue ablation of the inferior turbinates using a thermocouple edbackelectrode[J].Laryngoscope,1999，109：1760 1765.

　　[4] Sap I T,Sahin B, Karavus A , et al. Comparison of the effects of radiofrequency tissue ablation,CO2 laser ablation , and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions[J].Laryngoscope，2003,113(3):514519.

　　[5] Back L J , HytonenM L,Malmberg H O, et al. Submucosal，bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates: a long term followup with subjective and objective assessment[J]. Laryngoscope, 2002, 112: 18061812.

　　[6] Seeger J , Zenev E, Gundlach P, et al. Bipolar radiofrequency induced thermotherapy of turbinate hypertrophy:pilot study and 20 months′followup[J]. Laryngoscope, 2003, 113:130135.

　　[7] 钟贞,肖水芳,王惠丽,等.射频下鼻甲部分消融术与吸切钻下鼻甲部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(5):317321.

　　[8] LIN C Y,CHENG P H,FANG S Y.Mucosal changes in rhinitis medicamentosa[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113(2):147151.

　　[9] ELWAN Y S,GAIMAEE R,FATTAH H A.Radiof requency bipolar submucosal diathermy of t he inferior turbinates [J].Am J Rhinol,1999,13(2):145149.

　　[10] SAPCI T,SAHIN B,KARAVUS A,et al.Comparison of the effect s of radiof requency tissue ablation,CO2 laser ablation,and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions[J]. Laryngoscope,2003,113(3):514519.