鼻窦内窥镜下手术治疗鼻窦真菌球78例临床观察
发表时间：2010-07-19 浏览次数：435次
作者：刘收厚，汤 晨，吕凌云 作者单位：(南京医科大学附属淮安第一人民医院耳鼻咽喉科， 淮安 223300 )
【摘要】 目的：探讨鼻窦内窥镜下手术治疗鼻窦真菌球的临床价值。方法： 回顾性分析78例鼻窦真菌球在鼻窦内窥镜下行手术治疗的临床资料。78例鼻窦真菌病中，66例在内镜下经中鼻道扩大的上颌窦自然口取出真菌球，早期对5例有残留真菌团块的患者加用尖牙窝进路完成手术，后期对单纯经扩大上颌窦自然口不能取尽的7例患者加用下鼻道造口取出病灶。结果：所有病例术后症状消失，内窥镜下创面愈合及窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化;61例术后3个月后复查CT，除7例上颌窦局部黏膜稍增厚外，余均未见异常;随访半年以上未见复发。结论：鼻窦内窥镜下手术操作方便，且术后出血少、反应轻、并发症少，无复发。
【关键词】 鼻-鼻窦炎;真菌病;鼻内镜术
近年来，临床上最常见的是真菌球型鼻窦炎，已成为临床上鼻窦常见的特异性感染性疾病。目前还存在漏诊、误诊、误治以及诊断不准确，分类模糊甚至错误的问题[1]。现将我科自1997年2月~2006年6月共收治78例真菌球型鼻—鼻窦炎，均采用鼻内镜下手术治疗，经临床观察，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 78例患者中，男37例，女41例;年龄22~76岁，平均49岁;病程10天~18年，平均2年3个月。主要症状：单侧鼻塞37例，涕中带血或回吸血性涕29例，单纯脓涕21例，头痛、头昏18例，面颊部胀感11例，鼻腔异味13例。所有病例均无阵发性喷嚏、大量清水涕及哮喘症状，也无长期抗生素使用史和抵抗力下降等病史。鼻部检查：鼻息肉9例，中鼻甲肿大、泡性变或息肉样变11例，钩突肥大或息肉样变29例，鼻中隔偏曲23例，鼻腔有脓性分泌物21例，鼻腔见灰黄，黑褐色干酪样团块7例。所有患者术前均行鼻窦冠状位和(或)轴位CT扫描，均为单侧患病，受累鼻窦全部或大部分区域可见不均匀的中等密度软组织块影，其中48例有斑片状或条状点状钙化影，11例部分窦内侧壁有骨质压迫性吸收破坏。 其中病变局限于上颌窦者62例，筛窦3例，蝶窦2例，筛窦及蝶窦同时受累3例，累及筛窦、上颌窦6例，2例3窦同时受累。
1.2 手术方法 78例中采用全身麻醉63例，强化局部麻醉15例，均行鼻内窥镜手术。病变局限于上颌窦或(和)筛窦者采用Messerk-linger径路，切除钩突，清除中鼻道息肉，咬除筛泡，扩大上颌窦自然开口，使其直径在1.5 cm 以上，清除窦内真菌团块，吸尽窦腔内分泌物。筛窦受累同时开放筛窦清除病灶，2例3窦受累继续向后开放蝶窦取出病变组织;仅累及蝶窦者采用Wigand术式，自后鼻孔上方蝶筛隐窝处开放蝶窦口，经扩大蝶窦口清除窦内真菌团块及脓性分泌物。中鼻甲息肉样变、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等影响通气引流，同期行中鼻甲息肉摘除、中鼻甲外侧部分切除或鼻中隔偏曲矫正术等解除鼻腔不良结构。术中术腔用生理盐水反复冲洗，以清除可能残留的病灶。术毕术腔用膨胀海棉填塞或油纱条松填，术后第3天取出填塞物。术后常规用抗生素约5 d。定期鼻内镜下清理术腔及换药。
病理结果：霉菌团块镜下可见真菌菌团，炎性渗出物及无组织坏死物;黏膜及肉芽组织镜下为慢性非特异性炎症。
1.3 结果 本组患者均临床治愈，无手术并发症发生，术后症状消失;内镜下观察术腔干净，创面愈合良好，窦口通畅，窦内黏膜正常无脓性分泌物及真菌团块，上颌窦冲洗液清洁，随访6个月~3年，症状无复发。
3 讨 论
真菌性鼻窦炎分侵袭性和非侵袭性2种，前者分为急性侵袭性和慢性侵袭性;非侵袭性又分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎[2]。Taxy[3]根据Dufour等[4]建立的真菌性鼻-鼻窦炎的兔实验模型，推断鼻阻塞是真菌性鼻-鼻窦炎发病的关键因素。本组中78例中有73例有不同程度的鼻部解剖异常致鼻腔、鼻窦阻塞。而真菌团块的形成必将加重窦口阻塞，使上述过程形成恶性循环，最终导致本病的发生发展。
鼻窦真菌球临床症状无明显特异性，唯涕中带血病例较慢性非特异性炎症多见，易造成漏诊和误诊。真菌球多见于上颌窦，且单侧、单窦多见，但也不乏双侧、多窦受累的病例[5]。本组就有11 例多窦受累的病例，所以临床上遇有多窦受累者也应考虑有本病的可能。CT如有窦壁骨质吸收破坏全部位于上颌窦内侧壁及窦口区，此与恶性肿瘤形成的对窦腔呈侵蚀性、边缘模糊、包括除内侧壁外其他各壁均可有破坏有本质区别。当然，本病的最后诊断主要依赖于病理学检查或真菌培养。
鼻窦真菌球最有效的治疗手段是通过手术彻底清除鼻腔和窦腔内的病变组织和团块状的菌丝或孢子，同时解除或(和)矫正鼻腔的异常结构，从而建立良好的鼻窦通气和引流，术后复发率低，为鼻窦真菌病各型中预后最好。鼻窦内窥镜手术具有微创性和功能性，应成为首选的手术方法，病变限于同侧上颌窦或(和)筛窦或同时累及蝶窦，采用Messerklinger术式可完成手术，仅限于蝶窦者采用Wigand术式。有时上颌窦内病变范围较大，内镜经上颌窦扩大的自然口彻底清除病灶困难，早期我们加用尖牙窝进路完成手术;后期改加做下鼻道开窗清除病灶，这样基本上能去除病灶，即使少许残留用生理盐水反复加压冲洗也能彻底清除病变组织，因为本病与肿瘤等不同，其病灶仅限于窦腔黏膜内，黏膜本身没有真菌生长，小的残留病灶冲洗即可脱落而被吸除。
【参考文献】
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[8] 钟志生，蒋德澄，陆连英孚内窥镜术治疗鼻窦炎效果观察及组织以学研究.[J]南通医学院学报，2000;20(1)，60-61.
