喉角化症的综合治疗
发表时间：2010-02-09 浏览次数：475次
喉角化症的综合治疗作者：余崇仙 作者单位：安徽医科大学第一附院耳鼻咽喉-头颈外科， 安徽 合肥 230022 【摘要】 目的 探讨治疗喉角化郑的有效方法。方法 对30例患者进行综合治疗，主要是在抗角化治疗的同时配合以辅助药物、局部湿化，去除病因，部分病例辅以手术治疗。结果 随访1 5年，25例(83.3%)的病变在综合治疗后消失，2例复发，2例因癌变而分别行放疗和手术治疗，1例仍有镜下角化。结论 对喉角化症行以抗角化治疗为主的综合治疗方法具有方便易行、疗效确切、 无创伤等优点。 【关键词】 喉角化症 角化药物 综合治疗 癌前病变 YU Chongxian, ZHANG Kunling, LIU Yehai (Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, China) Abstract: Objective To explore effective therapies for keratosis of the larynx, a premalignant precursor of squamous cell carcinoma. Methods From 2000 to 2003, 30 patients with keratosis of the larynx were given combined therapies which were mainly anticornification drugs, ancillary drugs, humidification treatment and surgery. Results All the patients were followed up from 1 to 5 years. Complete remission was observed in 25 of 30 patients (83.3%), partial response was seen in 1 patient and recurrence in 2. Meanwhile progression to carcinoma occurred in 2 cases. Conclusions These combined therapies have advantages of easy procedure, good effect and minor injury for keratosis of the larynx. Key words: Keratosis of larynx； Anticornification drugs； Combined therapy； Precancerosis 喉角化症是喉黏膜上皮的生长异常或成熟异常及过分角化的病变［1］，以声音嘶哑为主要症状，检查可见喉部局限性白色点片状生长新生物。病理特点为喉黏膜上皮细胞增生、角化、棘细胞增生，少数炎性细胞浸润，而基底膜完整［2］。该病病因不清，与吸烟、饮酒、用声不当、粉尘、化学气体刺激、干燥、胃食管反流、维生素缺乏等有关［3，4］。虽属于良性病变，但是具有恶变的倾向及一定的恶变率，被认为是一种癌前病变，有文献报道［5］恶变率7% 20%左右，故早期积极干预有助于阻止其向恶性肿瘤发展［6］。但临床上对于何种治疗方法效果最佳一直存在争议，本组对喉角化症的治疗，主要是抗角化治疗的同时配合以辅助药物、局部湿化、去除病因的综合治疗。2000年1月至2003年12月，我科收治确诊为喉角化症的患者30例，疗效满意，报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 30中男28例，女2例，19 70岁，平均52岁。临床上声音均有嘶哑，电子喉镜检查（日本Olympus）见喉黏膜不同部位、不同程度的白色病变，不易去除，声带运动良好，病理检查证实为喉角化症。治疗前后皆拍摄彩色照片作为治疗对比的客观指标，为确诊，部分病例术后行病理检查。 1.2 病理学分类 病理所见只有增生，角化，而无异型细胞者诊断为白斑。异型细胞局限在上皮层下1/3为轻度非典型增生；限于上皮层下2/3为中度非典型增生；累及上皮全层者为重度［7］。本研究中有8例白斑，8例轻度不典型增生，11例中度不典型增生，3例重度不典型增生。 1.3 治疗方法 1.3.1 去除病因 嘱患者戒烟戒酒，调整心理状态，脱离不良环境；对于专业用声者嘱其声带休息（禁声或少发声）。 1.3.2 抗角化药物的应用 维甲酸、异维甲酸，10 20?mg 2次/d；或维胺脂25 50?mg 2次/d。每2周复查一次，直至白斑消退后停药。一般2 4周白斑即可消退。 1.3.3 辅助用药 维生素B族＋抗生素＋糖皮质激素类药物，一般用复合维生素B、维生素E、标准桃金娘油等，配合抗角化药物同时服用。并可给适当量的强的松，一般5 10?mg 3次/d，但激素使用时间不可过长，10 15天为一疗程。 1.3.4 湿化治疗 用单纯盐水雾化，亦可适当加抗生素雾化吸入，2次/d。配合抗角化药物同时应用。 1.3.5 手术治疗 病变较厚、重度不典型增生患者可以考虑撕皮术或激光术。 1.4 治愈标准 随访1年，发声正常，纤维或电子喉镜下病变消失，声带黏膜正常，声带运动良好。部分病例病理诊断为正常黏膜组织。2 结 果 纤维或电子喉镜下见局限性白色点片状生长新生物可发生在喉的任何部位 （彩图26）。本组病例随访1 5年，30例中25例均在综合治疗后纤维或电子喉镜下检查见白色病变消失(彩图27)，部分病例病理证实治愈，一次性治愈率为83.3%（25/30）； 2例患者治愈后再次吸烟、饮酒导致复发；2例治疗后局部癌变分别行放疗和手术治疗；1例仍有少许镜下角化。 典型病例 例1，男，19岁，抽烟饮酒1年后发病。予以去处病因+抗角化治疗药物治疗，两周后白斑消退，随访1年未见复发（彩图27：A、B）。 例2，男，55岁，吸烟饮酒30余年因声音嘶哑就诊。经纤维喉镜和病理检查确诊为喉角化症后予以综合治疗4周后痊愈，此后一年再次吸烟饮酒，喉角化症复发。再次治疗后未见复发（彩图28）。3 讨 论 3.1 综合治疗的必要性 喉角化症是以喉上皮增生角化过度为特征的喉黏膜增生性病变，属癌前病变。张小伯等［7］对喉角化症的临床、病理表现进行观察，根据国内外学者提出的共同特点，参考国内学者的习惯用法，结合临床肉眼检查外观，将喉角化症分为：Ⅰ型，喉白斑（上皮增生过度，伴或不伴乳头状增生及少量角化不良细胞）；Ⅱ型，轻度非典型增生（非典型增生未超过上皮全层的1/3）；Ⅲ型，中度非典型增生（非典型增生超过上皮全层的1/3）；Ⅳ型,重度非典型增生（非典型增生累及上皮全层的2/3至全层）。有学者认为非典型增生的程度与癌变的可能性相关。喉角化症的治疗往往是消极地反复取活检，密切观察病情变化。因是良性病变，在未明确已经癌变情况下，不宜行放疗或根治性手术切除，否则给患者造成很大心理压力，同时使患者声音不能恢复正常。Henriquez等［8］在全麻显微支撑喉镜下用CO2激光辅助剥除角化灶治疗喉角化症69例；也有学者手术切除病变组织。所有这些治疗都不能从根本上阻止喉黏膜上皮的继续角化。以抗角化治疗为主的综合治疗方法与单纯CO2激光手术相比具有治愈率高、复发率低、方便易行、无创等优点［8］。维甲酸类抗角化药物，能调节表皮的终末分化阶段，从而使角化细胞平均体积减少，脆性增加以及角质层的粘聚力减弱，发挥抗角化作用；能降低形成聚胺的鸟氨酸脱羧酶活性（此酶活性增高可见于快速增殖的正常细胞或肿瘤细胞），从而减少聚胺含量，由于聚胺参与细胞增生的调节，所以有抗增生作用；它能增强细胞的自身修复能力而使癌变停止［9］。因此维甲酸类药物抗肿瘤作用是优先允许正常表皮细胞分化和抑制发育异常的表皮细胞，而不是细胞毒作用。尤其适用于不能耐受全身麻醉行手术治疗的老年喉角化症患者。喉角化症是一种组织细胞的变性：黏膜—角化上皮—癌变。必须根据患者不同的病变、病期、要求，辨证施治。同样应该看到每种方法的局限性，以综合治疗来弥补缺陷。 3.2 电子喉镜或纤维喉镜检查的必要性 喉角化症病变在间接喉镜检查时因患者的配合、视野、检查者等因素的制约往往不易被发现，随着纤维喉镜和电子喉镜在临床应用的普及，越来越多的喉角化症被发现。这是因为电子喉镜和纤维喉镜可以放大检查部位，使得检查者对喉部各区域的结构一目了然，特别是对微小易忽略病灶的发现尤有优势。因此对于声音嘶哑而间接喉镜查不清楚原因的时候，应该应用纤维喉镜或电子喉镜进行检查明确诊断，对于间接喉镜下发现病灶者亦应进行电子喉镜或纤维喉镜的检查以明确病变的外形、位置、范围并可在喉镜的指引下进行部位精确的组织活检。另电子喉镜或纤维喉镜可以对所检查部位拍照留下影像依据有利于在治疗后的复查与治疗前进行对比，以了解治疗效果、指导治疗方法的选择和应用。对于没有电子喉镜或纤维喉镜的医院，可以用30°、70°的鼻窦内窥镜来看喉，此法也易于发现微小的复发病灶且方便易行。 3.3 抗角化药物的选择及用量 在治疗中可根据上皮增生和角化的程度来选择适当的药物。在喉白斑或是轻度不典型增生时，可选用药效较为平和的维胺酯；对于中度和重度的不典型增生可选用药效强烈的维甲酸或异维甲酸。具体用法与剂量为：（1） 维胺酯25 50?mg, 2 3次/d，服药1 3个月或更长时间达6个月；（2） 异维甲酸剂量应个体化，范围为每天0.1 1.0?mg/Kg,饭后服用。开始剂量为10?mg 2 3次/d,一个月后改为10?mg 1 2次/d，6 8周为一个疗程，疗程之间可停药8周；（3） 维甲酸2 3次/d,每次10?mg。两周复查，连续使用可以2月。抗角化药物的副作用主要有：（1） 皮肤：皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮疹、淤斑等；（2） 中枢神经系统：可有头痛、头晕、抑郁、良性颅压增高等症状；（3） 肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌肉无力及疼痛等；（4） 眼：可致结膜炎，严重者角膜混浊，视力障碍，视乳头水肿；（5） 口腔：黏膜干燥、疼痛、脱屑等；（6） 胃肠道症状：恶心、呕吐、消化性溃疡、出血等；对其过敏、血脂过高者、急性和亚急性皮炎、湿疹类皮肤病患者、孕妇及哺乳期及肝肾功能不全者禁用，儿童慎用；不宜与维生素A同服［10］。因此在用药前必须详细了解患者的既往史，避免不良反应的发生。在本研究过程中最常见的副作用为皮肤脱屑，可局部应用抗生素软膏对症处理并密切观察，无需立即停药。【参考文献】［1］ 吴学愚.喉科学［M］.上海:上海科技出版社,2000：195.［2］ Gale N, Fischinger J, Fischinger J. 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