高血压患者如何防治肾脏损害

　　作者：王丽华,朱必香　　作者单位：266011 山东青岛，青岛警备区医院

　　【摘要】 高血压和慢性肾病的发病率呈明显上升趋势，二者又互为因果，互相促进，存在着恶性循环。因此高血压患者如何防治肾脏损害尤为重要。

　　【关键词】 高血压;防治;肾脏损害

　　流行病学调查显示：我国高血压的患病率呈明显上升趋势，1959年、1979年、1991年发病率分别为5.11%、7.73%、11.88%。2004年10月12日卫生部公布的《中国居民营养与健康现状》调查报告指出：我国成人高血压患病率为18.8%。目前很多人都认识到高血压对心脑血管的危害，而对肾脏的损害认识不足，有的病人到了尿毒症期才醒悟。那么高血压病患者如何做好肾脏的防护呢?

　　1 搞好宣传教育，使患者充分认识高血压和肾脏损害之间的因果关系

　　首先要让患者知道肾脏是高血压损害的主要靶器官之一 ，持续的高血压可致肾小球囊内压升高,肾小球纤维化、萎缩，最终致肾功能衰竭。恶性高血压时，肾脏入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，患者在短期内即可出现肾功能衰竭。我国高血压患者中伴随肾脏并发症的比率高达42%;其中有10%的高血压患者死于肾功能衰竭。高血压是导致终末期肾脏病(ESRD)第二大病因(糖尿病是最常见的病因)。恶性高血压可导致肾脏功能的急剧丧失，虽然此病因只占肾衰的6%左右[1]。新近认为轻度高血压与ESRD相关，多危险因素干预试验(MRFIT)首次证明了这种相关性[2]。该大样本流行病学研究包括了332544名中年男性，结果提示高血压是强有力的肾脏损害风险增加的预测因子，甚至血压在略有升高时就可观察到肾脏损害的风险。另一方面肾脏通过对体液平衡的调节以及分泌血管活性物质等参与高血压的形成和调节。各国资料均显示，肾性高血压为最常见的继发性高血压。当肾脏发生病变时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内的水钠潴留血容量增加，使血压升高;同时肾脏发生病变，肾血流减少时，肾脏分泌“肾素”收缩血管，从而使血压升高。临床上90%的肾衰患者均合并有高血压。高血压和肾脏损害互为因果，互相促进，存在恶性循环，他们的密切程度绝对不亚于孪生兄弟。

　　据一份最新发布的统计数据，目前我国约有1.6亿高血压患者，其中知晓率仅为30.2%，而治疗率为24.7%，其中控制率仅为6.1%。高血压的高发病率和“三低”(知晓率低、治疗率低、控制率低)情况早引起了党和政府的重视， 1998年国家卫生部就决定以后每年的10月8日为“全国高血压日”。虽然目前我国对肾脏损害及慢性肾病(CKD)尚无全国性的调查资料，但肾脏损害及CKD的发病率在全球范围呈稳步增长的趋势毋庸置疑。所以在2006年国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏基金会联盟(IFKF)联合倡议，将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”。目的就是为了引起广大民众充分重视高血压和肾脏损害，加强防治。作为医务工作者，更要搞好宣传，给高血压患者讲清高血压与肾脏损害之间的关系，重视高血压患者的肾脏情况，让每一个高血压患者都能有效地控制血压并及时检查肾脏是当务之急。

　　2 严格控制血压是高血压患者预防及治疗肾脏损害的主要措施

　　许多临床试验已证明达到理想血压(120/80mmHg)是高血压患者保护肾功能最重要的措施之一。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)推荐，患者的目标血压应小于130/80mmHg，如果患者出现了尿蛋白，且尿蛋白超过1g/d时，应将血压控制在125/75mmHg。早期、轻度高血压和尿常规正常者可予非药物治疗，如戒烟限酒、减轻体重、增加体力活动、减少钠盐的摄入等。在高血压患者发生肾脏损害等并发症前，可选择利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅰ受体阻断药(ARB)来降压。在使用降压药物时应遵循安全有效降压，有利于改善代谢、保护靶器官不受损害、减少药物的不良反应等原则。利尿剂与CCB被英国NICE指南定义为老年高血压患者的首选药物，为容量负荷性高血压的主体治疗。但利尿剂在糖、脂代谢方面的不利影响较突出，长期使用大剂量利尿剂会产生胰岛素抵抗，使新发糖尿病的发生率增加，同时高尿酸血症的倾向明显增高(ALLHA研究)。因此，1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压治疗指南规定了应用利尿剂的三条原则：即小剂量、联合用药和长效制剂(如氯噻酮和吲哒帕胺缓释片)。在选用CCB时，应选择长效制剂，避免使用短效制剂，以减少药物的不良反应。JNC-7、ESC/ESH和中国高血压指南中均把CCB列为治疗高血压的起始用药，指出：特别适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压伴有心绞痛、外周血管疾病、颈动脉硬化以及妊娠的治疗，尤其是为了减少脑卒中的发生，以及与其他降压药物联合应用以使血压达到目标值的时候。2005年《柳叶刀》杂志上的荟萃分析提出“与活性药物比较，β受体阻滞剂会产生更多的脑卒中风险。”从而引起社会上对β受体阻滞剂的质疑。但2007年欧洲ESH/ESC高血压指南仍将β受体阻滞剂作为高血压治疗的基础用药。指出β受体阻滞剂特别适用于轻中度高血压或伴有快速心律失常、心肌缺血及交感神经系统高度兴奋的高血压患者。可作为降压治疗的起始用药和维持用药，可单独使用或与其他药物联合使用。ACEI、ARB都作用于肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统，对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心功能衰竭、左心室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症尤为适宜。但高血钾、妊娠及肾动脉狭窄患者禁用。高血压患者可根据自身情况单用一种或联合使用降压药物，把血压控制在目标值以内，防止高血压对肾脏等靶器官造成损害。

　　3 高血压患者发生肾脏损害后，要正确选用有肾脏保护作用的降压药物

　　高血压患者一旦发生肾脏等靶器官的损害，降压时应首选能延缓肾功能恶化、保护肾单位的药物。多项研究及临床已证实，ACEI、ARB不仅有很好的降压作用，还有很强肾脏保护作用。CCB的肾脏保护作用还有争议，一些二氢吡啶类药物可增加尿蛋白排出达40%，但非洛地平、地尔硫艹 卓和维拉帕米可能由于减少出球小动脉的张力和肾小球内压力，对蛋白尿无影响，甚至还可能减少蛋白尿的排出。ACEI、ARB在保护肾脏延缓肾功能恶化方面具有其他降压药物无可比拟的优势。它们可通过血流动力学效应及非血流动力学效应发挥肾保护作用。血流动力学效应是指改善肾小球内“三高”(高压、高灌注和高滤过)发挥的效应，也叫“血压依赖性效应”。非动力学效应包括改善肾小球滤过膜的通透性，保护肾小球足细胞，减少肾小球内细胞外基质蓄积等，也叫“非血压依赖性效应”。其他降压药仅具有血压依赖性肾保护作用而无非血压依赖性保护效应。目前，已有很多试验和临床报告指出：在血压下降数值相等的情况下，与其他种类降压药物相比，ACEI和ARB在降压的同时，具有更好的肾脏保护作用。ARB治疗肾功能正常或受损的高血压患者，对肾的作用与ACEI相似或略优于ACEI。除血压下降外，患者肾血流量增加、滤过分数和肾血管阻力下降，而肾小球滤过率(GFR)无明显变化[3]。许多临床研究证实：单用ACEI或ARB治疗时蛋白尿减少达40%，而联合治疗时蛋白尿减少70%，且血压无进一步变化[4]。并且增加ACEI或ARB剂量可以进一步减少蛋白尿，对血压影响很小。所以当高血压患者发生损害时，应联合应用ACEI和ARB，在血压降到目标值时，若蛋白尿仍未正常应加大ACEI或ARB剂量，最终达到降低ESRD发生率的目的。

　　高血压患者要充分认识高血压与肾脏损害之间的因果关系，慎用肾毒性药物，合理使用药物有效地控制血压，联合使用ACEI和ARB，在降压的同时，防止和减少蛋白尿，发挥其肾脏保护功能。同时还应该重视代谢紊乱、糖尿病等其他因素对血压和肾脏的影响，从而减少肾脏损害和CKD的发生。

　　【参考文献】

　　1 Agodoa LY,Jones CA,Held PJ.End-stage renal disease in the USA:Data from the United States Renal Data System.Am J Nephrol,1996,16:7-16.

　　2 Klag MJ,Whelton PK,Randall BL,et al.Blood pressure and end-stage renal disease in men.N Engl J Med，1996,334:13-18.

　　3 Buter H,Navis G,De Zeeuw D,et al.Renal hemodynamic effects of camdesartan om normal and impaired renal function in humans .Kidney Int Suppl，1997,63:185-187.

　　4 Kuriyama S,Tommonari H,Abe A,et al.Augmentation of antiproteinuric effect by combined therapy with angiotensin Ⅱ receptor blocker plus calcium channel blocker in a hypertensine patient with IgA glomerulonephritic.J Hum Hypertens，2002,16:371-373.