用耳后带蒂肌筋膜骨瓣修复听骨链的疗效

　　作者：宋忠义　王仁祥　李建东　王烨    作者单位：山东省东营市人民医院耳鼻喉科（山东　257091）

　　【摘要】  目的　探讨用耳后带蒂肌筋膜骨瓣修复听骨链在听力重建手术中的应用。方法　对47例（47耳）胆脂瘤中耳炎病人，在清除病变的同时一期行鼓室成形术，用耳后带蒂肌筋膜骨瓣修复听骨链进行听力重建。结果　随访0.5 ~ 3年，全部病例均干耳，无一例胆脂瘤复发。术前临床测试平均气导51.93 dB，平均骨导23.17 dB；术后平均气导36.59 dB，平均骨导24.23 dB，术前、术后骨气导差距分别为28.76 dB和12.36 dB，骨气导差距改善了16.40 dB，68% 的病人骨气导差距缩小到20 dB以内，无听力下降者。结论　鼓室成形术中用耳后带蒂肌筋膜骨瓣修复听骨链行听力重建，能有效改善听力，降低胆脂瘤复发率，是一种较为实用的手术方法。

　　【关键词】  胆脂瘤中耳炎 乳突切除鼓室成形术 带蒂肌筋膜骨瓣 听骨链重建

　　Ossicular chain reconstruction with postauricular musculo-periosteal-bone flap

　　SONG Zhong-yi, WANG Ren-xiang, LI Jian-dong, WANG Ye

　　Department of Otolaryngology, Dongying People’s Hospital, Shangdong 257091, China　　　　【Abstract】 Objective　To study the curative effect of ossicular chain reconstruction with postauricular musculo-periosteal-bone flap. Methods　One-stage mastoidectomy and tympanoplasty with ossicular chain reconstruction using postauricular musculo-periosteal-bone flap was completed in 47 cases（47ears） of  cholesteatoma. Results　All cases had dry ears without recurring cholesteatoma during the follow-up period of three years. Pre-operative audiometric testing revealed a mean air conduction pure tone average（PTA） of 51.93 dB and a mean bone conduction PTA of 23.17 dB. The mean post- operative air conduction and bone conduction PTA were 36.59 dB and 24.23 dB, respectively. The mean pre- and post- operetive air-bone gaps（ABGs） were 28.76 dB and 12.36 dB, respectively, with a gain of 16.50 dB.   Sixty-eight percent of patients closed their ABGs to within 20 dB. No any hearing decreased case was found compared with that in preoperation. Conclusion　One- stage mastoidectomy and tympanoplasty with  ossicular chain reconstruction using postauricular musculo -periosteal- bone flap is a practical way to improve hearing and prevent  cholesteatoma recurrence.　　　　【Key wards】　Cholesteatoma;　Tympanomastoidectomy;　Postauricular musculo-periosteal-bone flap;　Ossiculoplasty 

　　近一个多世纪以来，围绕听力重建这个主题，显微耳科手术和耳神经外科得到了长足的发展。在清除病变的基础上，保存和提高听力已成为耳科医师的共识。自1952年Wullstein和Z?觟llner提出鼓室成形术的分类方法之后半个世纪以来，随着临床听力学的进展及新材料、新技术的应用，听骨链重建术得到了不断的发展和完善。目前听骨链重建的材料有自体材料、同种异体材料和人工假体材料。所有这些材料放到中耳环境中均有其独特的优点，也有可能产生一系列问题，包括移植失败、移植物脱位以及传导性聋持续存在或复发。我科于2002年 — 2006年对70例胆脂瘤中耳炎［1］患者行手术治疗，其中47例行开放式乳突根治术并鼓室成形术，并以耳后带蒂肌筋膜骨瓣修复听骨链行听力重建，疗效满意，现报告如下。　

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组47例（47耳），男28例，女19例；年龄15 ~ 71岁；病程3 ~ 52年。术前均经耳科体格检查、颞骨X线摄片或CT扫描、纯音测听和声导抗检查诊断为胆脂瘤中耳炎，纯音测听检查气骨导差均大于20 dB HL。耳镜检查：鼓膜松驰部穿孔34耳，紧张部穿孔13耳。听骨链探查见锤、砧骨破坏37耳，镫骨上结构破坏、缺损10耳。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　清除病灶：手术在局部麻醉或全身麻醉下进行。手术均采取耳后切口，于肌筋膜浅面锐性分离皮肤、皮下组织，颞线处水平切开颞肌筋膜，在乳突后缘及近下缘处作蒂在前部的健康乳突皮质骨作为肌筋膜骨瓣（图1），用生理盐水纱布保护备用。根据术前乳突X线片或CT片，先行开放型乳突根治术，轮廓化乳突，磨除外耳道后壁、上鼓室外侧壁，开放后鼓室，彻底清除乳突、鼓窦、及鼓室的胆脂瘤和肉牙组织，尤其注意后鼓室病变，去除砧骨，剪除锤骨头。　　　　　　　　　　　　　　

　　1.2.2　听力重建：探查听骨链的缺失情况，用经雕刻的肌筋膜骨瓣修复或替代缺失的听小骨。锤骨和砧骨破坏而镫骨完整、活动好者37耳，用雕刻成的骨瓣行镫骨戴帽加高镫骨；镫上结构破坏、镫骨底板活动好者10耳，将骨瓣雕刻成骨小柱连接于镫骨底板与鼓膜间。肌筋膜骨瓣上修薄的筋膜作为鼓膜，其面积大于骨瓣，形成一定的中耳腔，中耳腔内置入浸泡有抗生素生理盐水的明胶海绵，防止筋膜与中耳腔发生粘连；带蒂的颞肌筋膜平铺于乳突腔，颞肌筋膜外侧帖附外耳道皮片，耳道内置入浸泡有抗生素生理盐水的明胶海绵，填入碘仿纱条，以固定筋膜及其下的听小骨，分层缝合耳后皮下及皮肤切口（见图2）。术后应用抗生素7 ~ 10天，一般在术后15天行术腔换药，至乳突术腔完全上皮化。

　　1.3　疗效评定　

　　随访3年，主要观察指标为术后听力疗效及有无胆脂瘤复发。组间比较采用t检验评价疗效。显效：纯音听阈提高20  dB HL以上；有效：纯音听阈提高10 ~ 19 dB HL；无效：纯音听阈提高小于10 dB HL。

　　２　结　果

　　术后病例随访0.5 ~ 3年，平均2.2年，0.5 ~ 1年组7例，1 ~ 2年组13例、2 ~ 3年组27例，所有病例均无面瘫、眩晕、耳鸣等并发症发生。术后术腔完全上皮化时间为22 ~ 46天，平均31天，术后全部病例乳突术腔均干耳。47例病耳均行开放式改良乳突根治伴一期鼓室成形术，全部术耳鼓膜移植物成活；2例残留鼓膜边缘性穿孔，门诊处理2个月后愈合。术后随访期间未见胆脂瘤复发。　　　　术前、术后患者语频气导、骨导平均听阈，平均气骨导差的比较见表1。从表1可以看出，术前、术后骨气导差距分别为28.76 dB和12.36 dB, 术后骨气导差距改善了16.40 dB，68% 的病人骨气导差距缩小到20 dB以内，47例中显效29例，有效13例，无效5例，无听力下降者。

　　3　讨　论 　　　　自Wullstein和Z?觟llner提出了鼓室成形术的基本原则后，耳外科手术朝着功能恢复的方向发展。以听骨链重建为中心的鼓室成形术分成以下4类：(1)锤骨破坏，将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨上；(2)锤骨、砧骨缺损，镫骨上结构未损伤，鼓膜或鼓膜移植物可直接贴附在镫骨上； (3） 镫骨上结构缺损，将鼓膜及听小骨赝体连接于活动的镫骨底板上；(4)前庭窗封闭时，修补鼓膜后作水平半规管开窗术。尽管近10年来，一些改进的手术方法和听骨链成形术新材料不断出现，但均以此为基础。常见的重建听骨链的材料有自体骨（乳突皮质骨、残余听骨）、高分子材料人工听骨、人工陶瓷和钛合金材料人工听骨等。羟基磷灰石生物陶瓷人工听小骨以其优良的理化生物相容性在听骨链重建、乳突填充和外耳道后壁重建中均为合适的应用选择, 是目前临床上应用较多的一种方法［2］。但单纯应用羟基磷灰石制作的人工听骨存在质硬易碎因而术中不易修剪、末端与听骨连接牢固程度差、可能被吸收或脱出等缺点。钛合金材料有韧性好、声导性能佳、可精密加工等特点，钛制听骨赝复物临床应用操作方便，听力提高显著，但曾有一例赝复物与骨直接形成骨连接，导致重建的听骨链或底板的固定而使手术失败。自体材料主要包括自体残余的听骨、皮质骨、软骨膜、颞肌筋膜等。自体听骨由于其特殊的形状，经简单加工处理后, 可用来桥接已中断的听骨链，植入多年后仍能保持其原来形态，并在表面覆盖鼓室黏膜，最接近生理状态［3］。自体移植材料具有较好的生物相容性及声导性，在体内无排斥反应，是较理想的听骨链重建材料。　　　　本研究采用耳后带蒂肌筋膜骨瓣作为听骨链修复材料，有如下特点：(1)耳后带蒂肌筋膜骨瓣血供丰富，其下方来自耳后动脉及枕动脉的分支，上方来自颞浅动脉的分支，且颞浅动脉与耳后动脉有广泛的吻合交通支，耳后静脉汇集耳后动脉分布范围的静脉血，且与颞浅静脉、枕静脉有交通支，因此，耳后带蒂肌筋膜骨瓣有良好的血液循环［4］，保证了作为听骨链材料的骨瓣及其上筋膜的活力；（2）修薄的筋膜、骨瓣及其后的肌筋膜连为一体，增强了听骨链的稳定性，避免了听骨链重建中常见的听小骨脱出等问题；(3)肌筋膜骨瓣置于鼓室、上鼓室之上，形成一定大小的中耳腔，有利于鼓膜、听小骨的振动，此外骨瓣上的筋膜大于骨瓣，也符合听力传导的生理学特点； (4)血供良好的耳后带蒂肌筋膜充填乳突腔，既减少了乳突死腔，又为乳突重新上皮化、术后干耳提供了稳定的界面。Ramsey等［5］应用下部带蒂的乳突和颞鳞骨膜瓣结合骨粉填塞乳突术腔，Moffat［6］等应用上部带蒂的颞肌肌骨膜瓣填塞乳突术腔，但用带蒂肌筋膜骨瓣作为听骨链修复材料则国内外尚未见相同报道。耳后带蒂肌筋膜骨瓣为同体材料，血供丰富，重建的听骨链具有易成活、易固定、稳定性好、不易脱出及被降解等优点，而且患者花费较低，不存在排斥反应，乳突术腔术后干耳效率高，避免了继发感染等问题，听力重建后的远期效果理想。

【参考文献】  　1　中华医学会耳鼻咽喉科分会 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 中耳炎的分类和分型（2004 年, 西安）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2005， 40(1)： 5.

　　2　刘阳, 孙建军, 林勇生, 等. 纳米生物陶瓷在听小骨重建及乳突修复中的应用. 中华医学杂志， 2006, 86(1): 45-47.

　　3　陈建福, 李贺.自体骨与生物赝复物在听骨链重建术中的疗效比较. 温州医学院学报, 2001, 31(2): 100-101.

　　4　甄泽年， 袁友文， 赵敏， 等. 耳后带蒂肌皮瓣在耳科多种疾病手术中的应用30例. 人民军医, 1996, 39(1): 43-44.

　　5 Ramsey MJ, Merchant SN, McKenna MJ. Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy. Otol Neurotol, 2004, 25(6): 873-878.

　　6　Moffat DA, Gray RF, Irving RM. Mastoid obliteration using bone p?覾té. Clin Otolarygol Allied Sci, 1994, 19（2）: 149-157.