成人打鼾与口咽腔狭窄评分的相关性

作者：蔡谦   

作者单位：中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科， 广州 510120   【摘要】  目的 了解广州地区成人人群打鼾情况，探讨成人口咽腔形态与打鼾的关系。方法 从体检人群中选取20～87岁354例对打鼾情况进行调查，排除其他部位阻塞可能导致打鼾和/或进行过扁桃体手术的25例，余329例和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者42例进行口咽腔形态观察评价。根据可以引起口咽腔狭窄的结构（包括扁桃体、悬雍垂、咽侧索、软腭）及舌根形态的情况，将口咽腔分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型进行比较。结果 354例中经常打鼾的有39.8%，其中男、女出现人数比例相近，口咽腔分型情况相似，口咽腔越狭窄的人（口咽腔形态为Ⅲ、Ⅳ型）越易导致打鼾；＜60岁的人群中打鼾人数随年龄增大而有增多； OSAHS患者不随咽腔的狭窄程度增加而加重病情。结论 成人人群中经常打鼾的比例较高，口咽腔狭窄是OSAHS的病因之一，利用口咽腔形态分型方法可以进行普查，筛选出经常打鼾和有OSAHS倾向的人群，但不能作为确诊OSAHS的依据，必须结合多导睡眠监测进行检查分析。

【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 口咽 狭窄

    CAI Qian1,  SU Zhenzhong2, WEN Weiping2, CHAI Liping2,  YE Hui1,  TENG Yishu3,  WU Xuan2

    （1. Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Second Hospital, Sun Yatsen University, Guangzhou 510120, China；

    2. Department of Otorhinolaryngology, Affiliated First Hospital, Sun Yatsen University, Guangzhou 510080, China；

    3. Shenzhen Children′s Hospital, Shenzhen 518026, Guangdong, China)

    To explore the snoring status of adult people in the Guangzhou area and to explore the relationship between the shape of the oropharynx and snoring. Methods  354 persons aged from 20 to 87 years were investigated. 329 persons without other obstructions and tonsil operations and 42 people with obstructive sleep apneahypopnea syndrome (OSAHS) were observed. The oropharynx was classified into type I, II, III and IV based on the structure induced stenosis: the tonsil, uvula, lateral pharyngeal band, soft palate and root of the tongue. Results  39.8% of persons were habitual snorers; male and female snorers had similar pharyngeal types and had approximately the same proportion. With an increase of age, patients younger than 60 years showed an increase of snoring, the worse the oropharyngeal stenosis (type Ⅲ, Ⅳ) was, the more the possibility of snoring. No close relationship was found between OSAHS status and  pharyngeal stenosis. Conclusion  Oropharyngeal stenosis is one of the factors for OSAHS.  Oropharyngeal typing can benefit the screening of habitual snorers and OSAHSoriented people but can not define OSAHS, and it should be combined with polysomnography (PSG) to examine OSAHS.

    Key words: Sleep apnea， obstructive；  Oropharynx; Stenosis        阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）常常表现为睡眠打鼾，因此对人群打鼾情况的调查是了解疾病发生发展的手段之一。学者们通过电子喉镜、CT、MR等设备对OSAHS患者的研究发现，口咽腔为上气道最易发生狭窄之处，并认为OSAHS的发生和咽腔的狭窄有一定的关系［13］。UPPP（uvulopalatopharyngoplasty）手术是治疗OSAHS的主要手段之一，其处理范围也是口咽腔组织，因此我们认为，有必要对口咽腔狭窄形态下的打鼾及OSAHS的关系进行研究。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年9～12月，在我院门诊体检的人群中选取354例进行调查（排除近2周患有急性扁桃体炎、急性鼻炎等上呼吸道感染的患者，及不知道自己是否打鼾的调查者），其中男214例，女140例，平均（47.7±18.7）岁，BMI（body mass index, BMI）为（21.5±2.9）kg/m2。调查采取询问答卷式；另选取在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科经PSG（polysomnographic）检查确诊为OSAHS的患者42例，男39例，女3例，20～87岁，平均（43.2±12.8）岁,BMI为（25.6±2.7）kg/m2。

    1.2  调查项目

    1.2.1  打鼾  将打鼾分为3种情况：①经常，每周≥4次以上睡眠中出现打鼾；②偶尔，只在疲劳或饮酒后等才出现，每周出现＜4次；③从不。

    1.2.2  口咽腔结构  口咽腔由多种组织和器官围绕组成，我们观察和测量扁桃体、软腭、悬雍垂、咽侧索、舌根高厚的指标，①扁桃体分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度；②软腭下缘由腭咽弓和腭舌弓延续有前后层次的黏膜壁形成，由于形成的前后黏膜壁的高低不一定相同，我们将软腭下缘的形态分为：腭咽弓和腭舌弓延续的黏膜壁前后对齐型（即软腭下缘对齐型），腭咽弓延续的黏膜壁低垂型（低于腭舌弓0.5?cm以上，即软腭下缘低垂型）；③悬雍垂长>1.5?cm和/或宽>1.2?cm，被视为肥大；④咽侧索根据有无明显隆起来判断是否肥厚；⑤舌根肥厚，采用Mallampati分级［4］，让患者取坐位，张口、平静呼吸，检查者可以看到患者Ⅰ级（咽后壁）、Ⅱ级（悬雍垂根部）、Ⅲ级（软腭）、Ⅳ级（硬腭）。

    1.2.3  OSAHS诊断  采用Polysmith多导睡眠监测仪（polysomnography， PSG）检查，让患者自然睡眠。呼吸暂停低通气指数（apneahypopnea index， AHI）≥5次/h，作为OSAHS的诊断标准［5］。

    1.3  统计学处理  采用SPSS10.0统计软件分析，χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  打鼾  354例中，经常141例（39.8%），偶尔67例（18.9%），从不146例（41.2%）。经常打鼾的比例男性为93／214例(43.5%)，女性为48／140例 (34.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。 表 1  打鼾和性别的发生率

　　2.2  咽腔分型和打鼾的关系  我们主要研究口咽腔和打鼾的关系，将排除其他部位阻塞可能导致出现打鼾的病例和进行过扁桃体手术的病例25例（双侧或一侧扁桃体切除7例，有各种鼻炎、鼻窦炎和鼻中隔偏曲导致鼻腔堵塞的14例，腺样体残留2例，小下颌2例），符合标准329例。

    2.2.1  咽腔形态观察  扁桃体Ⅱ、Ⅲ度有52例（15.8%），悬雍垂肥大88例（26.7%），咽侧索肥大92例（28.0%），软腭低垂型170例（51.7%），MallampatiⅢ、Ⅳ级166例（50.5%）。经统计学处理，结构肥大或低垂都可导致打鼾的出现，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

    2.2.2  评分  扁桃体Ⅰ度记0分，Ⅱ度记1分、Ⅲ度记2分；悬雍垂正常记0分、肥大记1分；咽侧索正常记0分、肥大记1分；软腭对齐记0分、低垂记1分；MallampatiⅠ、Ⅱ级记为0分，MallampatiⅢ、Ⅳ级记为1分。表 3  不同咽腔形态和打鼾发生率经综合分析，根据扁桃体、悬雍垂的大小，软腭、咽侧索的形态，以及舌根的情况将口咽腔分为以下4种类型：Ⅰ型（0～1分），Ⅱ型（2分），Ⅲ型（3）分，Ⅳ型（4分以上）。

    根据以上的分型将门诊的体检患者和经PSG检查诊断为OSAHS的患者进行对照研究。体检的329例中口咽腔形态Ⅰ型（23.1％）、Ⅱ型（54.4％）、Ⅲ型（11.6％）、Ⅳ型（10.9％）。Ⅰ型出现经常打鼾的比例最少 14/76（18.4%）、不打鼾的比例最高47/76（61.8%），而Ⅳ型出现经常打鼾的比例最高30/36（83.3%），无不打鼾情况出现。Ⅰ、Ⅱ型的人群出现经常打鼾和OSAHS的比例小于Ⅲ、Ⅳ型的人群，提示口咽腔形态为Ⅲ、Ⅳ型的人群是出现经常打鼾和OSAHS的高发人群。经统计学处理，随口咽腔逐渐狭窄越小，出现打鼾和OSAHS的比例越高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。表 4  不同咽腔分型打鼾情况(将42例OSAHS根据病情的严重程度分为轻、中、重度［5］（为方便统计，我们将轻度和中度进行合并），再根据分型后进行比较，发现病情并不是随着口咽腔的狭窄加重而加重(P>0.05)（表5）。表 5  OSAHS的病情程度与分型打鼾情况根据性别将咽腔情况分别进行统计以了解男、女性的咽腔是否有差异，统计结果显示根据此分型男性和女性的咽腔结构基本相近，差异无统计学意义(P>0.05)（见表6）。表 6  不同性别的咽腔分型情况

  3  讨  论

    在承德、上海等地区已经有学者对当地居民进行了流行病学的调查［67］，此次调查可以初步了解广州地区的情况。

    本地经常打鼾的人群中的比例是39.8%，在以10岁为1个年龄段的比较中发现，60岁以前随着年龄增加出现打鼾情况有增高的趋势， 而70岁以后有下降的趋势，与其他学者的研究基本一致［7］，而男性打鼾的比例(43.5%)高于女性(34.3%)，但无统计学意义，和其他研究报告［6,7］。

    学者们［8］通过电子喉镜、CT、MR等的研究认为，OSAHS的发生和咽腔的狭窄有一定的关系，认为有87%的患者上气道最小面积位于硬腭平面以下10及20?mm，即软腭和扁桃体所在的口咽腔平面。耳鼻咽喉科经典的治疗OSAHS手术是UPPP，其又是针对此处进行的，但目前对此处结构形态学方面的研究不多，口咽腔是一个立体结构，CT、MR等虽可提供较准确的各平面测量数值但在立体形态观察方面不够直观，而且价格昂贵，什么是咽腔狭窄也没有一定的标准，比较起来很困难，我们根据口咽腔形态进行分级比较方便快捷并且有利于临床研究对比。

    悬雍垂的形态可分为近似倒置的圆锥形、长方形、长条形、偏曲形［9］，参考一些学者的测量数据［912］，我们根据其长度和宽度将之分为正常和肥大。咽侧索位于咽侧后壁，在咽腔狭窄的人群中显得比较重要，它的肥大常常加重咽腔的狭窄程度。软腭可以通过从软硬腭的交界处进行测量软腭中线和边缘的长度以确定是否低垂［9］，虽然长度很重要，但形态也是产生鼾声的重要因素，软腭对齐型的下缘厚度较厚，而低垂型的下缘厚度较薄，易产生振动，出现鼾声。舌根高厚肥大者仰卧睡眠时舌根后倾，会堵塞口咽产生狭窄，虽然舌根的高厚是引起OSAHS的阻塞性因素之一，但我们认为与扁桃体、悬雍垂、咽侧索的作用相比还相对较弱，在咽腔相对拥挤的时候它会起到促进作用，但当咽腔比较宽敞的时候作用不明显。我们采用了传统方法对扁桃体大小进行分类，而有人将扁桃体大小的程度根据占咽腔的比例按0%～25%、25%～50%、50%～75%、75%～100%分为4型［13］，此种方法亦值得借鉴。这些结构或肥大或低垂或高厚都可影响打鼾，我们应将其作为一个整体去考虑，根据它们出现的情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，即一个从口咽腔宽敞逐渐到狭窄的分型，可以初步的对口咽腔形态进行评价，一般认为Ⅲ、Ⅳ型是比较狭窄。

    通过病例对照分类比较，OSAHS的病例中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的比例分别为4.8%、21.4％、26.2％、47.6％，呈进行性升高，从不打鼾人群的比例为33.6%、60.7％、5.7％、0％，呈进行性下降，各组人群中口咽腔形态结构不相同，咽腔越狭窄的人越易导致打鼾，并且提示OSAHS的发病与咽腔的狭窄有一定的关系。人群中口咽形态符合Ⅲ、Ⅳ型，出现经常打鼾比例为53/74（71.6%），尤其是Ⅳ型其发生经常打鼾的几率较高30/36(83.3%)。但对OSAHS单独进行研究发现并不是随着咽腔的狭窄程度的增加病情亦加重（轻中度和重度OSAHS患者咽腔形态差距不显著），提示还存在其他影响病情的因素。

    咽腔的结构可以影响打鼾，本研究统计的男、女性经常打鼾的比例差距不明显，可能和男、女性的咽腔分型情况相似有关。虽然男、女性经常打鼾比例相似，但OSAHS患者中的男、女性发病情况还不能因此而推断相似。

    口咽平面狭窄在上气道引起OSAHS的阻塞性因素中占有较大的比例。根据口咽腔自然解剖的大体形态进行分型，能够方便快捷的对人群进行筛选，可以节省资源，对进行普查工作有一定好处。分型对手术病例的选择和疗效的预测是否会提供帮助还有待进一步研究。

    通过口咽腔形态分型，我们认为口咽腔狭窄是OSAHS的病因之一，其形态为Ⅲ、Ⅳ型的人群发生经常性打鼾及OSAHS的几率较高，利用此方法可以对被检者进行初筛，但不能作为确诊OSAHS的依据，必须结合PSG检查进行分析。

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