Caldwell-Luc进路联合鼻内镜治疗上颌窦病变

　作者：张敏，倪道凤　　作者单位： 1  451450 河南中牟，中牟县人民医院耳鼻咽喉科　　2 100730 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院耳鼻咽喉科

　【关键词】  鼻内镜手术

    【摘要】  目的  探讨治疗上颌窦良性病变较好的手术方法。方法  采用传统的Caldwell-Luc手术进路与鼻内镜手术联合治疗39例上颌窦病变。上颌窦息肉12例，其中伴鼻腔筛窦息肉7例，出血坏死性息肉3例，上颌窦后鼻孔息肉2例；上颌窦、筛窦息肉术后复发9例；慢性上颌窦炎3例；真菌性上颌窦炎7例；上颌窦囊肿5例；上颌窦内翻性乳头状瘤2例；上颌窦炎性假瘤1例。结果  39例经6个月～3年的随访，治愈32例（82.1%），好转6例（15.4%），1例炎性假瘤术后1个月复发并发眶内感染，总有效率为97.4%。结论  Caldwell-Luc手术联合鼻内镜治疗上颌窦病变，视野清楚，操作方便，既能彻底清除病变，又保证了窦内黏膜纤毛系统功能的恢复，减少了复发率。

　　【关键词】  鼻内镜手术；Caldwell-Luc手术；上颌窦

  　　Treatment of patients with maxillary sinus diseases by Caldwell-Luc approaches and endoscopic sinus surgery

　　ZHANG Min，NI Dao-Feng.

　　Department of Otolaryngology，Zhongmu County Peoples Hospital，Zhongmu 451450，China

　　【Abstract】  Objective  To explore a better approach to manage benign lesion of maxillary sinus.Methods  39 patients with maxillary sinus diseases were treated by Caldwell-Luc approaches and Endoscopic sinus surgery.Results  For all cases，the follow-up was six months to three years.The total effective rate was 97.4%.One case with inflammatory pseudotumor recurred and intraorbital infection occurred after one month of operation.Conclusion  It is a better procedure to manage benign lesion of maxillary sinus and decrease the rate of recurrence.

　　【Key words】  Endoscopic sinus surgery；Caldwell-Luc procedure；maxillary sinus

    　随着鼻内镜外科技术的日臻成熟和广泛开展，传统Caldwell-Luc术式的应用呈明显下降趋势［1］，但临床实践证明，鼻内镜手术并不能完全取代Caldwell-Luc进路上颌窦手术。对于一些上颌窦病变的治疗，此两种术式各有其一定的局限性，疗效不甚满意，主要表现为有较高的复发率。回顾我科1998～2004年采用Caldwell-Luc进路联合鼻内镜治疗上颌窦病变39例，效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组39例，男24例，女15例；年龄19～71岁，平均38.8岁。上颌窦息肉12例，其中伴鼻腔筛窦息肉7例，出血坏死性息肉3例，上颌窦后鼻孔息肉2例；上颌窦、筛窦息肉术后复发9例，均有2～4次鼻息肉手术史；慢性上颌窦炎3例，均有多次上颌窦穿刺治疗史，其中1例曾行上颌窦根治，2例曾行鼻内镜手术；真菌性上颌窦炎7例；上颌窦囊肿5例，其中脓囊肿３例，黏液囊肿2例；上颌窦内翻性乳头状瘤2例；上颌窦炎性假瘤1例。术前均行鼻窦CT检查，都显示上颌窦占位性病变，其中炎性假瘤和内翻性乳头状瘤显示上颌窦内侧骨壁部分破坏吸收，余未见骨质破坏。

　　1.2  手术方法  经口气管插管静脉复合麻醉12例，局部浸润及黏膜表面麻醉27例。Caldwell-Luc进路常规切口，经尖牙窝凿开上颌窦前壁直径约1cm的窗孔，分别置入0°、30°国产鼻内镜检查，根据窦内病变情况在直视下彻底清除病变组织。根据术前鼻窦CT所见及术中情况，鼻内镜下切除钩突，清除鼻腔及窦口鼻道复合体处病变组织，如上颌窦自然口狭窄，从鼻腔中鼻道和上颌窦双向径路扩大上颌窦自然口。若合并其他鼻窦病变，则做相应鼻窦手术清除病变。

　　1.3  随访  术后4～7天出院，门诊定期随访：第1个月每周1次，1个月后每个月1次，清理冲洗术腔，门诊随访6个月～3年。术后全身应用抗生素2周，鼻息肉、鼻窦炎患者术后伯克纳鼻喷雾剂喷鼻1个月。

　　2  结果

　　2.1  疗效判定标准  24例慢性鼻窦炎鼻息肉疗效按海口标准进行综合评价［2］。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

　　2.2  治疗结果  24例慢性鼻窦炎鼻息肉（12例上颌窦息肉，9例上颌窦、筛窦息肉术后复发、3例慢性上颌窦炎）治愈18例，好转6例；另7例真菌性上颌窦炎、5例上颌窦囊肿及2例上颌窦内翻性乳头状瘤随访9个月～2年经CT及鼻内镜检查未见复发；1例炎性假瘤术后1个月复发，并发眶内感染，后转院治疗。39例中共治愈32例（82.1%），好转6例（15.4%），无效1例（2.6%），总有效率为97.4%。

　　3  讨论

　　应用传统的Caldwell-Luc手术治疗上颌窦病变至今已有百余年的历史，该手术强调其根治性、窦内黏膜切除的彻底性，20世纪80年代前一直是处理上颌窦病变的主要术式［3］。临床应用实践表明该手术后遗症较多，如：下鼻道造口封闭率高且易继发感染，遗留前壁骨缺损易致肉芽组织充填术腔，窦内黏膜破坏较重易形成术后纤维化瘢痕，术后出现面颊部肿胀麻木等，其适应证的选择及疗效一直颇有争议。

　　鼻内镜外科技术是20世纪鼻科学领域划时代的变革，应用于临床以来，以术野清晰、直观、注重保留功能，以适当的手术范围解决广泛的鼻窦病变，且无面部肿胀等并发症而受到鼻科医师的青睐。与Caldwell-Luc手术相比，仅去除最严重的不可逆转的病变黏膜和窦口鼻道复合体处的阻塞因素，即可达到治愈目的。中鼻道上颌窦自然口扩大明显优于下鼻道开窗，且符合鼻腔鼻窦黏膜生理功能。随着鼻腔鼻窦黏膜生理和病理生理学的深入研究及鼻内镜功能和解剖外科学的发展，应用鼻内镜手术处理上颌窦病变，特别是慢性上颌窦炎和上颌窦息肉，已成为主要手术方式。然而，由于上颌窦的解剖特点，鼻内镜角度及手术器械的限制，鼻内镜手术并不能完全取代Caldwell-Luc式进路手术［4］。

　　Benninger等（1993）应用光镜及电镜研究了鼻内镜和Caldwell-Luc两种术式术后纤毛上皮的生长情况，发现二者之间无显著差异，仅53%的病例术腔有纤毛上皮，并证实下鼻道开窗后，上颌窦黏膜纤毛清除方向仍是朝向自然口的。国内郭永清等［5］对行内镜鼻窦手术的慢性鼻窦炎患者的上颌窦黏膜的超微结构变化进行了研究，发现术后6个月～1年大部分病例受损的纤毛细胞明显恢复，说明上颌窦黏膜具有很强的再生能力，通过内镜鼻窦手术改善了上颌窦的通气引流，可以逐渐恢复黏膜的正常生理功能。这些研究结果为应用Caldwell-Luc进路和鼻内镜联合进路治疗上颌窦病变提供了有力的理论依据。

　　尽管大多数鼻内镜手术可以解决上颌窦通气引流问题而不必行Caldwell-Luc进路手术，但对上颌窦广泛性或出血坏死性息肉、难治性上颌窦炎、复发性息肉鼻窦炎及真菌病等仍有一定的限制。单行鼻内镜手术往往难以彻底清除病变，或虽能清除病变，但因操作困难而需大大延长手术时间，故Caldwell-Luc进路手术仍不能完全放弃。把二者联合起来可以方便地观察和处理上颌窦内病变，尤其是窦内前下角的病变，在尽可能保留窦内正常黏膜的基础上彻底清除病变，这要比单用鼻内镜从中鼻道进入清除病灶更彻底。为防止术后窦口狭窄或闭缩，应强调术后随访和综合治疗，定期鼻内镜下清理术腔，观察上颌窦口及窦内黏膜情况，并应用庆大霉素生理盐水冲洗上颌窦，以促进上颌窦黏膜炎症的消退和恢复。内翻性乳头状瘤以高复发性、破坏性生长及易恶性变为其临床特性，手术切除是治疗的最佳选择。以往所采取的手术方式分别为鼻侧切开、Caldwell-Luc手术及鼻内径路肿瘤切除术。大多数学者主张采用鼻侧切开手术或Caldwell-Luc手术，以彻底切除肿瘤减少复发。随着鼻内镜外科技术的发展和日臻成熟，充分利用鼻内镜的多角度和能直视特点，在清晰的视野下较准确地判定肿瘤来源及范围，进而切除肿瘤，但鼻内镜下对上颌窦内肿瘤的基底部位及边缘的处理往往不尽如意，容易残留，导致复发，而且需要术者具备熟练的鼻内镜手术技术和经验。笔者尝试应用Caldwell-Luc进路联合鼻内镜行肿瘤原发部位的窦黏膜全部去除，未侵及区域的结构和黏膜予以保留。手术经鼻内及唇龈实施，无需顾虑鼻侧切开遗有面部瘢痕，术中在完全彻底切除肿瘤的同时尚能保留鼻腔鼻窦正常结构和黏膜，创伤小，有利于鼻腔功能的恢复。本组2例术后随访2年以上，未见肿瘤复发。

　　上颌窦炎性假瘤较为少见，病因不清，临床和影像学上呈侵袭性改变，生物学上表现为不可预测性，是一种本质为炎症的肿瘤样病损，又名浆细胞肉芽肿［6］，以手术治疗为主并辅以类固醇激素治疗，才可能达到理想的治疗效果。本组1例采用联合手术，因该病的复杂性及笔者对本病认识不足，术后1个月后复发，并发眶内感染，后转院治疗。

　　现代鼻内镜手术是以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和生理功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的，而传统的Caldwell-Luc手术则强调治疗的根治性和窦内黏膜清除的彻底性。Caldwell-Luc进路联合鼻内镜治疗上颌窦病变，可取各自长处，避免各自之不足，彻底去除上颌窦自然口周围的阻塞因素，建立一个良好的通气引流通道，有利于上颌窦黏膜纤毛系统正常生理功能的恢复，减少术后复发。

　　【参考文献】

　　1  Elli Y，Ken Y.The Caldwell-Luc procedure-Is it still indicated in this endoscopic sinus surgery era？ENT J，1997，5：294-299.

　　2  中华医学会耳鼻咽喉科学分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　3  Matheny KE，Duncavage JA.Contemporary indications for the Caldwell-Luc procedure.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2003，11：23-26.

　　4  Blitzer A，Lawson W.The Caldwell-Luc procedure in 1991.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，105：717-722.

　　5  郭永清，赵小东，杨占泉，等.慢性鼻窦炎内窥镜手术上颌窦黏膜扫描电镜观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：211.

　　6  Escobar-Sanz DP，Marquez-Dorsch FJ，Sanabria BJ，et al.Inflammatory pseudotumor of paranasal sinuses.Acta Otolrhinolaryngol Esp，2002，53：135-138.