多排螺旋CT对急性主动脉综合征的诊断价值

急性主动脉综合征(AAS)是一系列有相似症状的异质性疾病，与血脂、血压异常和血管壁破坏程度不同有关，主要包括主动脉夹层(AD)、壁间血肿(IMH)、穿透性粥样硬化性溃疡(PAU)［1］。近几年来随着影像技术的疾速发展同行们对AAS的认识也更加深入。笔者回顾性分析了2011年1月～2013年5月期间临床拟诊断为AAS的患者后经64排螺旋CT检查确诊的病例45例，旨在探讨64排螺旋CT在AAS中的诊断价值。现报告如下。　　　　

1资料与方法

1.1一般资料：收集宁夏人民医院放射科 2011年1月～2013年5月临床拟诊为 AAS的患者54例，所有病例均采用飞利浦Brilliance64排螺旋CT进行检查，最终确诊病例45例，其中男32例，女11例，年龄30～69岁，平均(56.57±12.13)岁。其中有高血脂病史者15例、有高血压病史39例、有糖尿病病史者24例。全部病例均有急性胸背部疼痛史，其中20例主要表现为胸闷、气短，34例主要表现为胸背部或腰背部疼痛。将妊娠、先天性主动脉缩窄、马凡综合征等诱因所致的AD患者排除在外。

1.2扫描方法：使用飞利浦Brilliance64排螺旋CT机。扫描范围从胸廓入口处至股动脉水平。扫描参数：层厚5 mm，球管的管电压120 kV，管电流250 mA，转速0.5～0.7 s/r，探测器准直40 mm×0.625 mm，螺距0.984。对比剂(碘普罗胺 370 mgI/ml)总量80~100 ml，流率4.0~5.0 ml/s，经肘静脉高压注射器注射，采用智能追踪扫描，阈值150 HU，球管自动开始曝光。扫描结束后，将原始数据按照层厚及层间距0.625 mm重建，以轴位和多平面重建(MPR)图像为主来做诊断，三维重建采用最大密度投影法( MIP)、曲面重建(CPR)和容积显示法(VR)。

1.3统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，分组比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1急性主动脉综合征病变的发生情况：所有病例中基础病变：检查出主动脉夹层21例，占38.89%，壁间血肿9例，占16.67%，穿透性粥样硬化性溃疡9例，占16.67%。有复合病变(即合并两种或两种以上疾病)的病例6例，占11.11%。复合病变：AD加IMH 2例(3.70%)，AD加PAU 3例(5.56%)，PAU加IMH 1例(1.85%)。

2.2AD的不同部位病变和不同性质病变的关系：主动脉夹层的检出率最高，进一步将腹主动脉分为上、下两段(以左肾动脉水平为界)，胸主动脉平均分为三段；单纯性主动脉夹层指只有夹层病变，复合性主动脉夹层指有夹层病变、壁间血肿等多种病变。AD的不同部位病变和不同性质病变之间未见统计学意义，详见表1。

表1AD的不同部位病变和不同性质病变的单因素分析AD发生的部位单纯性AD复合性ADχ2值P值腹主动脉上段10腹主动脉下段11胸主动脉上段00胸主动脉中段100.7040.872胸主动脉下段00升主动脉51主动脉弓部83

3讨论

　　急性主动脉综合征包括的三种疾病的典型临床表现都为急性发作性撕裂样的剧烈胸背痛，且疼痛发作后急速达高峰。另外有时该类患者发病前临床症状隐匿，且患者常合并有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，其危险性与年龄呈正相关，在急性发病之时如不能及时诊治可能会出现严重后果，所以在此影像学技术就显得尤为重要。　

　本资料显示AAS的检出率为83.33%，这和王佳欢的研究结果有相似之处［1］，但是本资料中复合病变例数较少，且所有病例中未见AD合并IMH合并PAU，这可能与我院处于西北不发达地区、人口密度低、患者基数少等有关。本资料还显示所有急性主动脉综合征病例中主动脉夹层所占比例最大，故笔者对AD病变做了进一步分析，结果显示，AD的不同部位病变和不同性质病变之间无统计学意义。　

　内膜破裂是AD的特征性表现，可见破口及内膜片(见图1、图2)，血液经破裂口直接进入到主动脉中层形成和主动脉伴行的假腔。有文献表明降主动脉的左锁骨下动脉开口远侧和升主动脉的右侧壁是破口的最常见部位，升主动脉夹层向主动脉弓、降主动脉蔓延时在弓部多位于大弯侧，所以常导致主动脉弓三大分支受累［2］，这点与笔者的结果主动脉弓部发生夹层最多吻合。因AD临床表现差异较大，极易误诊，关于AD误诊误治的个案报道较多［3］，当然被误诊的原因也很多，CT主动脉检查诊断AD的准确率极高［4］，目前已成为可疑AD患者的一线影像检查方法［5］。有文献报道AD 病变部位累及升主动脉时发生血管意外的可能性大，未经处理的升主动脉AD在发病24 h内死亡率是1.0%～2.0%/h，前2周的死亡率为80%［6］，所以及时准确判断AD的真腔、假腔，并及时进行外科手术修复或介入治疗非常重要。LePage等认为增强CT表现为假腔内细线样低密度影的“蛛网征”虽然对判断假腔的敏感性低但特异性高［7］。另一个有助于判断假腔征像的为“鸟嘴征”的CT断面图像，其表现为内膜片与假腔外缘之间的锐角夹角［8］。　

IMH是主动脉中层的内涵性血肿，好发于升主动脉右侧壁和峡部近端等压力大的部位，关于IMH的发病机制尚不清楚。主动脉内膜完整，没有撕裂的内膜片，主动脉管腔和血肿之间没有直接的血流交通为IMH与典型AD的区别［9］。 IMH的临床病程多变，血肿可完全吸收，也可发展为梭形动脉瘤、假性动脉瘤、囊性动脉瘤，甚至主动脉破裂，故临床应该对IMH患者进行密切随访。PAU常合并 IMH 和严重的主动脉硬化改变［5］(见图3、图4)，该病变以60岁以上的老年男性较多见，且常伴有高血压及广泛的动脉粥样硬化和钙化，本资料中的PAU患者主动脉管壁均有广泛的动脉粥样硬化改变，这与杜渭清的研究结果相符［10］。CT诊断主动脉IMH的敏感度高达100%［11］，其基本征像为主动脉壁间充满血栓或出血导致动脉壁增厚(≥5 mm)，增厚可呈新月形或累及全周，但不伴有内膜撕裂和假腔形成(图5)。　

PAU是指溃疡性动脉硬化破坏内部的弹性层，溃疡斑块脱落、穿透内膜进入中膜。CT增强扫描是诊断PAU的首选检查方法［12］。如PAU没有及时发现并及时处理，将会出现严重后果，如主动脉假性动脉瘤或主动脉破裂。所以在PAU发病后的第一个月必须进行严密的监测，一旦患者出现剧烈疼痛、血流动力学不稳定、主动脉管径迅速扩大及有破裂趋势时，应立即行手术或介入治疗［10］。

     图1AD破口及内膜片(MPR图像)

    图3PAU合并IMH，显示降主动脉壁新月形增厚，主动脉弓龛影(轴位像)    图4PAU合并IMH，显示降主动脉壁新月形增厚，主动脉弓龛影(MPR图像)       图5IMH，显示主动脉壁新月形增厚(MPR图像)

4参考文献

［1］王佳欢.双源CT对急性主动脉综合征的影像学研究［D］.长春:吉林大学,2011.

［2］Chiles C,Carr JJ.Vascular diseasesof the thorax: evaluation with multidetector CT［J］.Radiol ClinNorth Am,2005,43(3):543.

［3］杨秦南.主动脉夹层误诊为急腹症1例报告［J］.吉林医学,2010,31(7):1004.

［4］郭永华.多层螺旋CT对主动脉夹层的诊断价值［J］.吉林医学,2010,31(33):6047.

［5］Litmanovich D,Bankier AA,CantinL,et al.CT and MRI in diseases of the aorta［J］.Am JRoentgenol,2009,193(4):928.

［6］Chung JH,Ghoshhajra BB,RojasCA,etal.CT angiography of the thoracic aorta［J］.Radiol ClinNorth Am,2010,48(2): 249.

［7］LePage M,Quint LE,Sonnad SS,etal.Aortic dissection:CT features that distinguish true lumen from false lumen［J］.Am J Roentgenol,2001,177(1): 207.

［8］McMahon MA,SquirrellCA.Multidetector CT of aorticdissection: a pictorial eview［J］.Radiographics,2010,30(2):445.

［9］Lansman SL,Saunders PC,Malekan R,etal.Acute aorticsyndrome［J］.J ThoracCardiovasc Surg,2010,140(6Suppl):S92.

［10］杜渭清,张雪林,郑敏文,等.急性主动脉综合征的多层螺旋CT诊断［J］.实用放射学杂志,2008,24(5):628.

［11］Hayter RG,Rhea JT,Small A,etal.Suspected aortic dissection and other aortic disorders: multi-detector rowCT in 373 cases in the emergency setting［J］.Radiology,2006,238(3):841.

［12］Hayashi H,Matsuoka Y,Sakamoto I,et al.Penetratingatherosclerotic ulcer of the aorta: imaging features and disease concept［J］.Radiographics,2000,20(2):955.