硬膜外阻滞联合全身麻醉用于肝癌切除术的临床观察
发表时间：2014-10-17 浏览次数：1224次
肝癌切除术采用硬膜外麻醉对肝脏影响小，但麻醉不完全，牵拉反应明显，而单独采用全身麻醉用药较多，多数患者合并肝功能损害，手术耐受性差，术后苏醒时间长，并且容易产生各种并发症，如感染，出血，肝功能失代偿;硬膜外阻滞联合全身麻醉既可消除牵拉痛，使麻醉更完全，又可减少全身麻醉药对肝脏的不利影响[1]。我院对2006年2月～2012年3月共32例肝癌患者进行了这种麻醉方式，并取得较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取择期32例患者，年龄38～65岁，体重52～84kg，ASAⅠ～Ⅱ级，肝功能Child-PughA级28例，B级4例。其中29例患者术前诊断为原发性肝癌，3例患者为原发性肝癌术后复发。
1.2 麻醉方法：所有患者术前30min肌内注射阿托品0.5mg。入手术室后监测BP、HR、SpO2、ECG。行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管术，建立静脉通道同时监测CVP，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%的罗哌卡因5～8ml。1.2.1 麻醉诱导：所有的患者均给予咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+异丙酚2mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg全身麻醉诱导插管，机械通气维持PETCO235～40mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。1.2.2 麻醉维持：术中每1小时硬膜外给予0.5%的罗哌卡因5～8ml维持至术毕。术中微泵持续输注异丙酚4～6mg/(kg·h)，同时间断静脉滴注芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持合适的麻醉深度和肌松。术中输液以羟乙基淀粉、乳酸林格液为主。出血量>600～1000ml或Hb<70g/L时输注RBC悬液，并且尽量在肝脏创面处理完成后输入。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。
1.3 观察指标：术中常规监测T、BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2、CVP和肝门阻断的时间。记录术中肝门阻断时间、总输液量、尿量、术后清醒拔管时间。记录入室后基础值(T0)、诱导后即刻(T1)、插管后10min(T2)、切皮后10min(T3)、肝门阻断后10min(T4)、恢复肝血流后10min(T5)、拔管后10min(T6)的HR、MAP、CVP值。1.4 统计学方法：采用SPSS11.0统计软件包进行数据处理，计量资料组内各时点与基础值比较采用双因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况：32例患者均顺利完成手术，所有患者均采用肝门血流阻断，平均时间为(19±4)min，出血(500±200)ml，输入晶体液胶体液合计(2150±250)ml，3例输入RBC悬液3u，术中尿量(800±250)ml，手术时间(90±25)min。31例患者术后15min内清醒、拔管，1例因肿瘤大且位置深，2次肝门阻断后将肿瘤切除，术后25min清醒、拔管。
2.2 血流动力学方面：所有患者在T1、T2、T3时点的HR、MAP和CVP监测值与T0(基础值)时比较差异无统计学意义(P>0.05);在肝门阻断时(T4)的MAP和CVP与T0至T3期间各时点监测值比较差异有统计学意义(P<0.05);恢复肝血流至手术完成(T5、T6)时点的HR、MAP和CVP监测值与T0(基础值)时比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
肝癌手术复杂，创伤严重，硬膜外阻滞麻醉可阻断交感传导通道，同时感觉神经阻滞，减少应激反应，但肌松不完善，存在内脏牵拉反应敏感，特别是腹腔探查，肝脏牵拉反应将严重影响手术操作和血流动力学稳定。肝癌患者虽然肝功能正常，但是仍伴有不同程度肝硬化，对麻醉药的降解有一定的影响，另外，术中肝门血流阻断可加重肝功能损害，致使对麻醉药的降解进一步下降，此类患者如单纯全身麻醉时可引起术后呼吸恢复或苏醒延迟。肝癌切除术的麻醉处理重要的是对于肝功能的维护，要求麻醉过程中充分供氧和防止血压的剧烈波动。硬膜外阻滞联合全身麻醉不仅可以减少全身麻醉药的用量，减轻肝脏的解毒负担，还可以抑制过度的应激反应、减轻交感神经活动、降低阻滞区域血管阻力，肝血流增加，从而保证了肝脏的氧供，有助于肝功能的保护[2]。此外，罗哌卡因硬膜外阻滞对心血管影响轻，具有血流动力学平稳的特点，在低浓度时，感觉神经与运功神经阻滞分离的特性可使围手术期具有良好的镇痛效果[3]。 应该注意的是：肝癌合并凝血机制异常者不能使用硬膜外麻醉;麻醉前预输羟乙基淀粉扩容以及延长硬膜外麻醉用药后的时间，然后再诱导，避开双重降压作用，可避免诱导时血压急剧下降;术中硬膜外阻滞引起患者的回心血量减少，且麻醉剂对心血管的抑制作用容易导致患者发生低血压。因此，需要密切关注患者的血压、尿量等情况[4]。肝门血流阻断是肝手术过程中控制肝血流的最常用技术，但对血流动力学有一定影响，本组患者肝门阻断后MAP平均下降10mmHg左右，CVP平均下降75pxH2O左右(P<0.05)，另外，肝热缺血损害明显、阻断时间受限制[5]，术中可以用血管收缩药，如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持平均动脉压50～75mmHg，因而，扩容和利尿剂要尽早使用以防肾功能衰竭[6-9]。 综上所述，笔者认为，硬膜外阻滞联合全身麻醉具有麻醉平稳，肌松满意，血流动力学稳定，对肝功能影响小，术毕苏醒快的优点，是目前用于肝癌切除术较为理想的麻醉方法。
4 参考文献
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[收稿日期：2013-12-16 编校：陈伟/郑英善]
