22例坐位下颅颈部手术的麻醉总结
发表时间：2014-09-30 浏览次数：1164次
2001年4月～2006年11月我院进行坐位下颅、颈部手术22 例，对麻醉与术中管理进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组22例，男18例，女4例，年龄16～76岁。手术入路：经后颅窝开颅肿瘤切除术13例，后颅急诊外伤开颅血肿清除2例，颈部椎管内肿瘤2例，颈2～6硬膜下肿瘤1例，颈椎后路固定4例。
1.2 术前情况：除2例急诊外，20例一般情况均可，ASAⅠ～Ⅱ 级，手术时间126～360 miN，平均218 miN。麻醉选择：22 例均行气管插管，静吸复合维持麻醉。术前常规肌内注射鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，入手术室行ECG，P，R，Bp， SpO2监测，开放静脉通道，右颈内静脉置管用于持续CVP 监测。
1.3 麻醉方法：吸氧去氮5 miN以芬太尼20 μg/kg，力月西80 μg/kg，卡肌宁0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg诱导，行气管插管，以异丙酚4 mg/(kg•h)，芬太尼1.2 μg/(kg•h)，微量泵输入，间断注射卡肌宁复合吸入异氟醚维持麻醉，麻醉操作完毕，行双下肢弹力绷带缠绕，增加回心血量缓慢扶摆手术体位，根据手术进展，出血量、尿量、血压、中心静脉压、补充液体、血细胞、血浆以维持循环稳定，术中控制呼吸增加胸内压，防止气栓。
2 结果
本组中，19例手术麻醉满意，循环稳定，2例急诊在由仰卧改坐位时出现血压下降，其中1例心脏骤停，即刻平卧抬高下肢，行心脏按压，静脉推注肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg复苏成功终止手术送ICU监护治疗;1例颈2～6硬膜下肿瘤摘除术术中出现气栓与气脑。
3 讨论
坐位下行颅后窝、颈髓手术优点为视野暴露好，静脉回流好，出血少，脑脊液顺利颅内压低。坐位的并发症包括静脉空气栓塞，循环不稳定，气脑，硬膜下血肿，周围神经压迫性损害，四肢麻痹，骨科和皮肤科方面的问题[1]。本组22例，1例患者术中出现典型的空气栓塞和气脑，经及时的诊断处理未造成患者的严重损害和后遗症;1例循环衰竭，虽经复苏成功但终止手术。静脉空气栓塞是指空气进入静脉系统。其发生首先需要满足两个基本条件：①有空气进入血液的通道。②需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。坐位时，手术切口高于右心房，静脉内压力相对右心处于负压，且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉(NONcOllapsiNg veiNs)，静脉丛一旦切破，空气即可以从破口不断被吸入静脉，进入到右心房、右心室、肺循环，如患者有卵圆孔未闭(PFO)，空气可进入体循环。坐位下行头颈手术以出血少，暴露好，被许多医生采用。术中麻醉管要做好对于低血压的预防，此类患者多数属于体位性低血压，患者从仰卧位改变坐位时，1/3的患者有轻度短暂性低血压，血压突然下降超过20 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，并伴有明显症状，神志清楚的患者会出现头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶习、认知功能障碍、心悸、颈背部疼痛等，心输出量可减少18%，对心血管储备能力降低的患者可减少50%。对术前有心力衰竭史，严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性患者，坐位手术相对禁忌，严重血容量不足也应属相对禁忌[2]。坐位预防低血压的措施可用双下肢弹性绷带包裹，术前补充适量新鲜血和液体，提高交感张力，少用血管扩张药，避免深麻醉，必要时应用 α-受体激动剂，具有血管张力调节功能，可增加外周动静脉阻力，防止下肢大量血液淤滞，并能收缩动脉血管，达到提高血压，增加大脑、心脏等重要脏器的血液供应。还有最为重要的空气栓塞的预防，坐位下开颅和颈髓手术必须行气管插管全麻，控制呼吸，气道压需适当提高，先行下肢弹力绷带包裹后再改坐位，补足足够液体及血细胞，提高中心静脉压，避免使用N2O 麻醉。诊断：临床上诊断静脉空气栓塞的依据主要有3条：食管或胸前听诊闻及“磨轮样杂音”;呼气末CO2分压(PETCO2)下降;超声发现心内气栓。其他辅助诊断的措施主要包括：患者有发生的危险因素(如坐位下行开颅手术、使用双氧水等)，突然发生的低血压、缺氧、心动过缓以及通过中心静脉导管回抽到气泡等等。血流动力学及SwaN-GaNz导管肺动脉压监测可做到半定量性估计静脉气栓的量;监测气栓最敏感而快速的手段是多普勒超声检查，可测出肺动脉腔内的气体容量，同时可以施行有效的抽气及心血管支持。处理：空气栓塞的发生与下列因素有关：空气进入量和速度，静脉压，患者的体位，全身状态，肺动脉直径的大小，肺泡对气体排出的能力，吸气时和静脉的粗细，气体的种类，气泡的大小等，尤其当颅内压降低和吸气时更容易发生，加之头颈部血管，周围有骨组织支持，一旦损伤，不易闭合，增加空气进入的可能性。一旦发生可疑的静脉空气栓塞，需要立即采取措施阻止空气的进一步进入。关键是发现空气的入口。手术区域需要立即用盐水覆盖，要检查中心静脉通路是否存在接头松脱或意外进气的可能。纯氧(FiO2，100%)通气，提高动脉血氧饱和度及外周组织的氧合。100%氧气的另一个作用是通过减少氮气含量从而减少气栓的体积。快速扩容，提高静脉系统压力，减少空气的进一步进入。备好心血管活性药物，处理可能的循环异常，如低血压、严重心动过缓等，必要时还需行心肺复苏(CPR)。CPR不仅可以辅助维持心输出量(CO)，而且还有助于将大的气栓弄碎，使其成为小的气泡进入到肺循环，避免阻塞右室流出道，进而提高CO。可以通过中心静脉导管或肺动脉导管回抽气体。但是有研究认为，能真正抽到气泡的不足6%。这主要与导管的位置有关，研究认为中心静脉导管的尖端置于上腔静脉与右心房交界处下2 cm为最佳位置。也有人认为，使用多孔的导管(MultiOrifice catheter)效果可能更好。如果导管位置适当，据称可以抽到心腔内50%的空气。高压氧不是一线治疗措施，仅作为一些危重病例的辅助治疗手段。救治时患者的体位也很重要。应该取左侧半卧位，头偏低，使右室流出道位于右心室最低处，使气体离开右室流出道。但如需行CPR，还要将患者置于仰卧位，头低垂。麻醉中如使用了N2O，发生时需要停用，因其可以弥散入气泡中增加气泡体积。在成功救治后，一些微小的气泡可以在循环中停留10～30 miN，但最终会被吸收。此类患者还应防治气脑的发生，坐位如同脑脊髓自颅内引出，同时利于空气进颅，当外科减压术，利尿剂及过度换气情况下容易发生。气脑后出现头痛、神志模糊、嗜睡、呕吐等征象，当颅内积气脑组织受压时也可引起麻醉后突然的血压降低和心动过缓[3]。因空气在颅内形成高压，可导致张力性气脑，特别在N2O麻醉后容易出现，所以坐位时不要用 N2O麻醉。出现气脑一般数日后可清除。对大量张力性颅内积气的患者必须尽早钻孔排气，任何迟疑和观望都是危险的，患者可以因打个喷嚏而使颅内压急骤升高从而引起脑疝甚至死亡[4]。
4 参考文献
[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出社,1998:703.
[2] 庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:1125.
[3] 屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京:中国医药科技出版社,2005:101.
[4] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:372.
[收稿日期：2014-06-21 编校：苏建东]
