咪达唑仑、芬太尼联合右美托咪啶麻醉在环杓关节复位术中的效果观察
发表时间：2014-09-25 浏览次数：1252次
环杓关节脱位临床上较少见，病因有很多种，多数继发于气管插管、置入喉罩及胃管、喉镜检查和颈部外伤等，发生率为 0.097%～0.1% [1]。一旦诊断明确后，应尽早行环杓关节拨动复位术，否则会因发生相邻错位组织的纤维化和关节强直而错过最佳治疗时机。该手术部位位于声门处，要求较深的麻醉深度，术中患者应能耐受手术操作，减少呛咳反应，避免血流动力学发生剧烈改变;同时复位术中要嘱患者发汉语拼音“a”、“e”音，以利于观察疗效，确定是否需再次手术复位，避免相应喉肌出现废用，因此要求患者术中保持清醒状态，能够加以配合，麻醉管理上有一定困难[2]。右美托咪啶作为一种新型的镇静镇痛药物，在该手术的麻醉应用方面效果较好。回顾性分析8例支撑喉镜下环杓关节复位术的麻醉处理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择患者8例，男5例，女3例，年龄24～65岁，其中6例因气管插管或拔管过程所致，2例因置入喉罩所致。患者一般情况均可，未查出明显系统性疾病，就诊临床表现主要为声音嘶哑或失声，饮水呛咳，均无明显呼吸困难。
1.2 麻醉方法：所有患者在术前30 min给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥100 mg肌内注射。入室常规行心电、血压、血氧饱和度监测，并行氧气吸入。开放外周静脉后给予0.03 mg/kg咪达唑仑及 1.5 μg/kg芬太尼静脉注射，将右美托咪啶按照1 μg/kg量用生理盐水配成10 ml溶液，静脉泵注10 min，泵注完成后用1%丁卡因溶液对患者的舌、咽腔和喉部分别行局部黏膜麻醉，开始手术，术中持续继续泵注右美托咪啶至手术结束。术中严密观察患者的生命体征、呼吸情况和意识，发生血氧饱和度下降至90%以下者加以刺激唤醒并给予吸氧，若血压和心率发生剧烈改变，可给予血管活性药物调整至正常范围。观察发现，20 min内未完成手术者，患者会出现轻微呛咳反应，此时需再次用1%丁卡因溶液喷雾咽喉部。术中根据患者的手术耐受情况和心电监护结果在 0.2～1.0 μg/(kg·h)范围内调整右美托咪啶的泵注速度。
2 结果
8例患者均能很好耐受手术操作，术中血流动力学较平稳，无一例应用血管活性药物者，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)升高不超过入室时的20%，泵注右美托咪啶后均未出现较严重的低血压或心动过缓。有3例患者在联合用药后发生呼吸遗忘(血氧饱和度<90%)，唤醒患者后血氧饱和度上升，无需行加压辅助通气。手术过程中通过大声呼唤，患者能配合手术医生行正确的指令动作，手术结束后观察患者15 min生命体征稳定，返回病房。术后对8例患者进行随访，均描述无痛苦记忆，对麻醉效果满意，对手术过程不知晓或仅有模糊印象。
3 讨论
环杓关节由环状软骨上面两侧隆起的关节面和两侧杓状软骨马鞍形的关节凹构成滑膜关节，司声门开闭，杓状软骨环面在关节囊内失去正常的解剖结构称环杓关节脱位[3]。见图1。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。长期应用类固醇激素，糖尿病，类风湿性关节炎，肢端肥大症的患者易并发环杓关节退变，是脱位发生的高危人群，应加以注意[4]。临床主要表现为声音嘶哑，可伴有咽喉痛、饮水呛咳，严重者失声，双侧同时脱位者表现为呼吸困难。本文观察的患者均为支撑喉镜下复位操作，手术刺激大，同时，由于声门处的手术操作占用气道，若麻醉过深引起呼吸抑制通常需要暂停手术实施加压通气。目前临床上多采用单纯局部黏膜麻醉或高频通气全身麻醉，小儿患者由于不能配合应采用全身麻醉。手术室环境下单纯局部麻醉常使患者充满恐惧和焦虑，若黏膜麻醉不完全或黏膜药液分布不均匀，会引起患者的血流动力学发生明显变化;而全身麻醉下患者不能配合手术医生行指令动作，给医生判断手术效果带来困难。我科过去曾采用丙泊酚和芬太尼配合局部麻醉的方法，但麻醉深度难以控制，术中唤醒困难，呼吸抑制情况也时有发生。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感、神经保护等作用，于 1999年12月被美国食品药物管理局(FDA)批准用于重症监护室(ICU)患者气管插管和使用呼吸机期间的短期镇静(不超过 24 h)。2008年FDA批准右美托咪啶用于非气管插管患者在手术和其他操作前及术中的镇静。FDA推荐常规用法用量为：负荷剂量1 μg/kg，输注时间不小于10 min，持续输注速率小于1 μg/ (kg·h)，持续时间不得超过24 h。目前右美托咪啶已广泛用于重症监护室及麻醉科，它通过激动中枢神经系统中α2受体最密集的区域-脑干蓝斑(负责调解觉醒与睡眠)，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)状态，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，这种镇静状态是可以被刺激或语言唤醒的，且在产生镇静的过程中无呼吸抑制，同时右美托咪啶能减少气道操作时患者的应激反应，适用于在声门及气道进行操作的患者。Soo-Bong Yu的研究表明，右美托咪啶所提供的镇静是类似于自然睡眠可以被唤醒的镇静，对认知功能损害小，在相同镇静深度下能减少其他镇静药的使用[5]。而尚宇等研究发现，喉纤维手术麻醉诱导前10分钟静脉推注右美托咪啶0.6 μg/kg，可减轻应激反应，减少麻醉药用量，且无呼吸抑制[6]。本次观察病例中，由于小剂量的咪达唑仑和芬太尼联合应用，对某些患者会引起呼吸抑制，而右美托咪啶输入量过大过快会引起血流动力学较大改变，因此体重过大、肥胖、伴有其他疾病的患者应减少三种药物单位体重的用量，根据具体情况而调整。总之，右美托咪啶的特点、药理作用都表明它适用于环杓关节脱位的麻醉过程，联合小剂量的咪达唑仑和芬太尼可以发生顺行性遗忘和减少患者的应激反应，即使黏膜麻醉不完全的情况下也可以减少患者的主观痛苦，达到患者满意的麻醉效果。
4 参考文献
[1] Yamanaka H,Hayashi Y,Watanabe Y,et al.Prolonged hoarseness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation[J].Br J Anaesth,2009,10(3):452.
[2] 刘 辉.直接喉镜下环杓关节脱位闭合复位的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(12):562.
[3] 孔维佳.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:243.
[4] 曹 刚,唐兆伦,卢明智,等.多层螺旋CT诊断环杓关节脱位的价值[J].医学影像学杂志,2004,14(8):627.
[5] Yu SB.Dexmedetomidine sedation in ICU[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(5):405.
[6] 尚 宇,康万军,李 悦,等.预注右旋美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):385. [收稿日期：2014-05-14 编校：郑英善
