乌司他丁对乳腺癌患者围术期凝血功能的影响

乳腺癌患者围术期凝血功能紊乱可能会导致术中微血栓及术后深静脉血栓形成，甚或术中凝血、纤溶亢进，术中、术后大量出血，因此，改善乳腺癌患者围术期凝血功能对减少患者围术期各种并发症的发生，改善患者术后生活质量具有重要意义。乌司他丁(ulinastatin,orurinarytrypsininhibitor,UTI)}作为一种广谱的蛋白酶抑制剂，近年来研究表明其具有抗纤溶作用、改善凝血功能等作用，但也有资料显示UTI没有抑制血小板激活的作用。目前国内外对于UTI是否有血液保护作用尚存争议，为此，本研究使用敏感性和准确性均优于常规凝血功能指标的Sonoclot凝血与血小板功能分析仪检测乳腺癌改良根治术患者手术相应凝血指标，验证UTI是否可改善患者术后凝血功能，对凝血系统是否具有保护作用，探讨UTI血液保护的可能机制。1资料与方法1.1一般资料40例拟行乳腺癌改良根治术的患者分为鸟司他丁组tt组、n.=20)和对照组人选标准:SSAI一II级;女性，年龄30一60岁;术前Iih}100留L,Hct}30%;术前凝血功能检查正常.排除标准:伴有免疫系统、血液系统疾病等影响凝血的相关疾病;心肺、肝肾功能异常;近期进行过放、化疗的患者;两周内曾使用影响凝血的药物。1.2仪器和试剂使用的UTI山广东大普生化医药有限公司生产，规格为每瓶10万IU，药物为自色或微黄色冻干块状物或粉末使用Sonoclot凝血与血小板功能分析仪(美国SieLmc)公司)检测凝血及血小板功能，使用硅藻土作为促凝剂的检测试剂盒(:TKii美国)。1.3试验方法1.3.1麻醉方法两组患者麻醉用药及麻醉方法相同，均采用喉罩置人全凭静脉麻醉人室后麻醉诱导前常规监测心电图、血压及脉搏氧饱和度，随后建立外周静脉通路进行麻醉诱导:咪哗安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.2一0.3Oμg/kg,顺阿曲库钱。.IS一0.2Pn到iii;,异丙酚0.15一2ttyihr喉罩置人后以舒芬太尼、顺阿曲库按、异丙酚维持麻(乳U组子LMI4000LP/ls(;稀释到3OPTII生理盐水中.于麻醉后切皮前用输液泵20tnir}泵完;(:组子30ml生理盐水同样于麻醉后切皮前川输液泵20nun泵完。1.3.2麻醉管理术中两组基础输液量均用复方林格氏液补充(10一1Jml/k})，根据病人情况酌情调整术中监测各项指标:P只HR,ECG,SpO、失血量、液体输人量并认真记录术毕所有患者待意识及肌张力恢复后泼除喉罩送回病房同时记录术后l2h内伤日的引流量1.3.3误差处理实验过程中采取以下措施以减少误差:两组由同一组手术医生实施手术.手术方式及手术范围相同，均由同一个技术熟练的麻醉医师进行麻醉管理，麻醉方法相同，麻醉用药及用量均相同:所有使用药物及试剂均为同一批次;取血点相同，均于上臂肘正中静脉采血:而所有操作从静脉取血到上机进行Sonoclot检测均山位受过专业培训的人员负责，而不负责麻醉管理以尽量减小技术操作误差1.4标本采集、检侧指标及其意义所有患者分r)}l于用药前，用药后}h(T,)抽取外周静脉血1ml，用Sonoclot凝血及血小板功能分析仪进行凝血指标的检测计算机记录下的信号值相应当叮订时间的曲线即为Sonoclol曲线。常Sonoc}lot曲线及其各部分所代一表意义见图l检测参数包括协4CT.激活凝血时间:延长说明凝血因子缺乏或提示抗凝效果;缩短反映高凝状态)、CR(Clotrate,凝血、速率:减小提示纤维蛋白原减少或抗凝，增多提示高凝状态)和PF(PlateletFunction血小板功能)。1.5统计学处理应用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计分析与处理.所有数据以、士、表不两组间差异比较采用独立样本t检验，同组内不同Il寸点差异比较采用配对，检验。检验标准。=0.05,P<0.OS为差异有统计学意义2结果两组患者在年龄、体重、手术时间、麻醉时间、术前凝血指标、术中液体人量、术中失血_最、术后12}z伤口引流量方面比较均尤统计学意义吃E'>0.05)见表1,2,3。两组患者Sotuoelot各参数的比较，与C组比较.L:组Sm}C'I'在T，时增高，组间比较差异有统L卜学意义(t=2.6},1'<0.05);PF在T,时增高.组问比较差异有统计学意义(t=2.79,P<0.OS卜Lt组}on:}(:T在.1,时间点较T。日寸间点明显延长，差异有统计学意义(t=2.75,P<0.05);1'I'在'I,时间点较`T。时间点明显延长，差异有统计学意义((t=6.36,P<0.0l)见表4、图2。3讨论鸟司他一丁具有血液保护的作用。本研究结果显示，C;组手术开始1h后PF较术前降低，提示手术引起血小板大量激活，功能下降;而L,组使用UTI后IhPF较术前明显提高，说明L'TI能抑制乳腺癌患者围术期血小板的激活，维护血小板功能的正常。究其机制可能为:(1)UTI抑制纤溶酶，进而抑制围术期纤溶系统的激活和血小板的活化，维持血小板形态的完整，保护其粘附、聚集等功能。(2)}TI可改善血_小板花生四烯酸代谢，减少围术期TXB2的产生，对抑制血小板释放活性物质、维护血_小板正常聚集功能、维护血管正常舒缩功能及内皮细胞完整性具有重要意义。(3)UTI一可减少血小板膜上的糖蛋白(GPIb,GP州〕/班a等)的降解，减少血小板表面糖蛋自。I1b(33构型的活化，抑制血小板的激活。(4)UTI通过抑制炎症介质的释放，保护内皮细胞，减少内皮下胶原暴露的机会，阻断了内源性凝血途径的作用，本研究结果显示UTI可使SonACT轻度延长，抑制血小板活化，改善患者的血液高凝状态，但不易导致术中及术后的出血倾向，_且两组出血量及术后I2h内伤口引流量比较无显著性差异，在术中使用是安全的。综上所述，乳腺癌改良根治术患者静脉滴注4000U/kgL'TI可适当延长激活凝血时间，抑制术中血小板的激活，纠正血液高凝状态，可改善围术期凝血功能，可能对减少术中微血栓综合征，预防术后深静脉血栓形成有一定的临床意义.参考文献 Kahn SR. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis:integrating incidence,risk factors,andsymptoms and signs[J].Archives of Internal Medicine,1998,(21):2315-2323.科程艳,蔡欣,刘基巍. 恶性肿瘤与血栓形成[J].临床肿瘤学杂志,2010,(04):524-526.doi:10.3969/j.issn.1009-0460.2010.04.024.Johansson PI,Bocbsen L,Andersen SI. Vestigation of the effect of kaolin and tissue-factor-activated citrated whole blood,on clot-forming variables,as evaluated by thromboelastography[J].Transfusion,2008,(11):2377-2383.Michael J,John A. Pathophysiology and diagnostic value of urinary trypsin inhibitors[J].Clinical Chemistry and Laboratory Medicine,2005,(01):1-16.doi:10.1515/CCLM.2005.001.Nishiyama T,Yokoyama T,Yamashita K. Effects of a protease inhibitor,ulinastatin,on coagulation and fibrinolysis in abdominal surgery[J].Journal of Anesthesia,2006,(03):179-182.黄瑞云,吴越宏,宣庆. 应用乌司他丁对下肢手术深静脉血栓抗纤溶的临床观察[J].中国实用医药,2010,(24):149-150.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2010.24.118.葛叶盈,成建庆,席文娇. 乌司他丁对老年髋关节置换患者围术期炎性反应和凝血功能的影响[J].中国医师杂志,2011,(11):1557-1559.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2011.11.043.Bingyang J,Jinping L,Mingzheng L. Effects of urinary protease inhibitor on inflammatory response during on-pump coronary revascularisation.Effect of ulinastatin on inflammatory response[J].Journal of Cardiovascular Surgery(Torino),2007,(04):497-503.魏兵华,苟大明,余志豪. 乌司他丁对体外循环中内皮相关因子的影响[J].第三军医大学学报,2007,(15):1543-1544.doi:10.3321/j.issn:1000-5404.2007.15.028.