罗哌卡因切口浸润对乳腺癌根治术患者术后疼痛的影响

局麻药切口浸润可有效减轻经腹子宫全切术、剖宫产、腹股沟病修补术等患者术后早期疼痛，并防止慢性术后疼痛(chronicp05tsurgicalpain,CPSP)的发。由于需清扫腋窝淋巴结，乳腺癌根治术后疼痛重于乳腺肿块或区段切除术，且CPSP的发生率较高2j。局麻药切口浸润是否能有效减轻乳腺手术术后疼痛尚有争议，笔者临床观察比较罗呱卡因(ropivacaine,ROP)与生理盐水(normalsaline,NS)切口浸润对乳腺癌根治术患者术后急性疼痛的影响，并评估ROP对乳腺癌根治术患者CPSP及生活质量的影响。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料 选择本院2011年1月至2012年6月间收治的择期行单侧乳腺癌根治术患者50例，年龄35-72(53.9111.8)岁。排除标准:年龄蒸30岁、SI级、精神病、高血压、糖尿病、癫病、术前规律服用阿片类及其它镇痛药物者、对ROP过敏、拒绝参与试验者本研究方案经医院伦理委员会批准.且所有患者均签署知情同意书依据SPSSI6.0统计软件生成的随机数字，将50例患者分为ROP组(R组)及NS组(N组)，每组25例两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。1.2方法 患者不用术前药，人手术室后监测心电图、无创血压、指脉搏氧饱和度。开放下肢静脉，巧min内给予乳酸林格液15ml/kg作为液体负荷。静注咪达哇仑0.05mkg、顺式阿曲库胺0.15mg/kg,丙泊酚2m彭kg完成气管插管。DragaJulia麻醉机机控呼吸，术中以1%一3%异氟烷吸人、丙泊酚4一10mg/kg·h}微泵静脉输注维持麻醉。缝合切口前，由手术医生在患者皮下、胸壁深层、腋窝淋巴结清扫处注射0.75%ROP(商品名:耐乐品，AstraZeneca公司生产，进口药品注册号:H20020253，批号:KB3486)20rnl(R组)或NS20ml(N组)。0.7}0}oROP及NS由一位对研究不知情的麻醉护十在术前抽取，注射器外观完全一致，容积均为20ml;且于一术及麻醉医生对药物均不知情。术毕，患者静脉注射托烷司琼5mg+地塞米松5mg以防治恶心呕吐。术后6h评估患者疼痛程度，如VAS>0分，则日服对乙酸氨基酚片(山东仁和堂药业有限公司生产，国药准字:H37020811)500mg,l次//6h，共3d;如疼痛仍不能控制(VAS>3分)，则肌注派替陡100mg。1.3观察指标由一位对本研究不知情的病区护士，以疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估患者术后疼痛程度。记录患者术后2,4,6,12,24,48,72h静息及活动状态(以患侧卜肢最大外展度衡量，即嘱患者尽力外展手术侧上肢直至疼痛难忍)时VAS,患侧上肢外展角度;参照文献[4}编制的CPQOL评分表评估患者术后24,48,72h的生活质量。CPQOL评分表主要包含食欲、精神、睡眠、疲劳、疼痛、家庭理解与配合等12项内容，总分为60分。其中>50一60分为生活质量良好，>40-50分为较好，>30-40分为一般，>20一30分为差，(20分为极差。术后2个月，两组患者门诊随访，由一位对研究不知情的麻醉医生评估、记录患者静息及活动状态时疼痛V}:}5、患侧上肢外展角度及生活质量CPQOL评分。1.4统计学处理数据用SPSS16.0统计学软件处理。计量资料以无士、表示，两组患者术后不同时间点VAs评分、上肢外展角度比较采用双向方差分析(two-wayANOVA)g检验;年龄、体重、体重指数及手术时间采用t检验;手术部位及ASA分级比较采用厂检验。P<0.05为差异有统计学意义2结果术后欺气6h,R组患者静息及运动状态疼痛VAS评分低于N组患者(P<0.05);12,24,48,72h及2个月，两组患者静息及运动状态疼痛V:1S评分相似(P>0.05)(图7,2)术后},4,6,12,24、48,72h及2个月，两组患者手术侧上肢外展角度相似(P>0.05}(图3)。两组患者术后24,48,72h及2个月生活质量CPQOL评分相似(P>0.05)(表2)。3讨论本临床研究发现，0.75%ROP20ml切浸润能有效减轻乳腺癌根治术患者术后2一6h内疼痛，但并不能减轻术后更长时间(12,24,48,72h及2个月)的疼痛;对术后手术侧上肢的外展程度以及生活质量均无明显改善作用。本研究分别以静息与运动状态V'_1S评分来评估ROP切口浸润对患者术后疼痛的影响。乳腺癌根治术一般需清扫患者腋窝淋巴结，故术后患者手术侧上肢外展时疼痛较为剧烈。乳腺癌根治术患者术后急性疼痛一般为轻中度疼痛，口服非C+I}1体类抗炎镇痛药能有效缓解;为了更有效地评估ROP的镇痛作用，同时一也为防f上患者全麻苏醒早期口服药物可能带来反流、呛咳风险，本研究在术后6h对t%AS>0分患者给予对乙酞氨基酚片。本研究发现，乳腺癌根治术术后6h以内，对照组患者静息状态疼痛}"AS评分在3一4分之间，而活动状态时在5分左右;ROP组患者V,AS明显较低，表明ROP切口浸润能有效减轻乳腺癌根治术患者术后2一6卜内静息与运动状态时疼痛。术后6h后两组患者均口服对乙酞氨基酚片，术后12,24,48,72hVAS评分相似，表明ROP镇痛作用消褪。本研究中ROP镇痛时间在6h以内，与以往研究报道相似。研究发现，对于较为剧烈的术后疼痛患者，局麻药连续切口浸润有较佳效果，并能有效降低阿片类镇痛药恶心呕吐头晕等不良反应的发生率。乳腺癌根治术患者CPSP的发生率约为20%-68，主要发病机制是手术对感觉神经不同程度的损伤而导致的神经病理性疼痛。研究认为乳腺癌根治术术后急性疼痛程度与CPSP发生、发展密切相关;完善的术后镇痛可有效降低CPSP的发生率及其严重程度。但目前乳腺癌根治术后CPSP相关风险因素并未完全明了，仅从术后镇痛、特别是以单一镇痛手段角度防治CPSP效果并不显著8本研究也发现，两组患者术后2个月疼痛VAS评分在0.5一1.5分之间;且ROP切口浸润并不能降低疼痛程度二初步提示单纯依靠ROP切口浸润并不能有效降低乳腺癌根治术患者CPSP的发生率及其严重程度。本研究以孙燕编制的生活质量CPQOL评分表评估患者术后生活质量。该评分表包括患者食欲、精神、睡眠、疲劳、疼痛、家庭理解与配合等12项内容。研究发现，疼痛是影响患者食欲、精神、睡眠、疲劳等生活质量的核心问题，有效控制患者的术后疼痛必将提高患者CPQOL评分[9本研究中ROP组与NS对照组患者术后24,48,72h及2个月生活质量CPQOL评分相似，可能与患者仅为轻度疼痛、无法有效进行术后早期生活质量CPQOL评分等因素有关，故只能作一粗略评估。是否有一种更为客观、精确的评估手段评估ROP切口浸润给患者带来的益处尚需进一步研究。本研究同时发现，ROP切U浸润对乳腺癌根治术患者上肢的外展程度并无影响，可能疼痛并非影响手术侧上肢外展程度的唯一因素。总之，本研究发现，ROP切口浸润能有效减轻乳腺癌根治术患者术后2一6h内疼痛，对术后手术侧上肢的外展程度、CPSP以及生活质量均无明显改善作用。参考文献 Allegri M,Clark MR,De Andrés J. Acute and chronic pain:where we are and where we have to go[J].Minerva Anestesiologica,2012,(02):222-235.Sheridan D,Foo I,O Shea H. Long-term follow-up of pain and emotional characteristics of women after surgery for breast cancer[J].Journal of Pain and Symptom Management,2012,(04):608-614.Baudry G,Steghens A,Laplaza D. Ropivacaine infiltration during breast cancer surgery:postoperative acute and chronic pain effect[J].Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation,2008,(12):979-986.罗健,孙燕,周生余. 中国癌症患者化学生物治疗生活质量量表的编制[J].中华肿瘤杂志,1997,(06):437-441.Batoz H,Verdonck O,Pellerin C. The analgesic properties of scalp infiltrations with ropivacaine after intracranial tumoral resection[J].Anesthesia and Analgesia,2009,(01):240-244.doi:10.1213/ane.0b013e3181a4928d.Alves Nogueira Fabro E,Bergmann A,do Amaral E Silva B. Post-mastectomy pain syndrome:incidence and risks[J].Breast,2012,(03):321-325.Hickey OT,Burke SM,Hafeez P. Severity of acute pain after breast surgery is associated with the likelihood of subsequently developing persistent pain[J].Clinical Journal of Pain,2010,(07):556-560.