双管喉罩复合静脉全麻在胸腔镜下交感神经链切断术中的应用
发表时间：2014-06-10 浏览次数：1237次
手汗症是指因紧张、兴奋或高温时，交感神经功能亢进而造成手掌排汗增加，它分为原发性和继发性，病情严重时影响人们的休息、工作。胸腔镜交感神经节切断术治疗手汗症在国外开展已有近30年历史，目前已成为治疗手汗症的金标准川。在电视胸腔镜下交感神经链切断手术治疗手汗症，是微创手术。手术具有创伤小、术后恢复快、疗效确切和并发症少等优点，而良好的麻醉管理可保障患者手术安全。现将我们的麻醉方法及其管理报道如下。 资料与方法 一般资料 选择择期在全麻下经胸腔镜行T3,T、交感神经链切断术的患者45例，ASA j或11级，男23例，女22例，年龄14 }-45岁，身高15%一183cm,体重44^85 kg.依据不同的麻醉方法将患者随机均分为：双腔管气管插管下吸人麻醉组（工组）、双腔管气管插管下静脉输注丙泊酚组（11组）和（LMA Supreme或LMA Singapore）双管喉罩下静脉输注丙泊酚组（111组）。所有患者均排除心、肺、脑、甲状腺等器官疾患。 麻醉方法 入手术室后所有患者均使用Phil-ips多功能监护仪，监测ECG, BP, HR, Sp02,监测气道压（Peak） , VT. P}--rC02.建立静脉通路后，静注阿托品三mg麻醉诱导，依次静脉注射丙泊酚2. 0 mg/kg、舒芬太尼0. 35 ,erg/kg、维库澳钱0. 08mg/kg诱导，选择适合型号（31一39F）的左侧导管行双腔支气管插管。插管后采用听诊法和/或纤维支气管镜作双腔支气管定位。双肺隔离满意后行IP-PV通气或于麻醉诱导后双管喉罩3-}-5号）插人口内通气。控制呼吸参数设定Vi 8-}-10 ml/kg,RR10 }-12次/分，吸呼比1}2.患者取300-}-45“半坐位。两臂外展900.手术开始前三组均追加舒芬太尼0. 2 ,erg/kg,麻醉维持：氧流量2 L/min紧闭循环。工组吸人1. 5 0 o ^-2. 0%的七氟醚，组微量泵静注丙泊酚6一8 mg ” kg-1 “ h-i.手术时，工、11组术侧支气管导管开放于空气中，单肺通气时调整分钟通气量，设定VT 6 ml/kg, RR 15一18次/分，吸呼比1}2,使PL-1_ CO:维持在30^-32 mm Hg; }组手术操作前呼吸机参数设置RR 15-20次/分，使Pz-r COz维持在28^-30 mm Hg,手术开始时暂停通气5 min,断开喉罩与螺纹管接口，使肺自然塌陷，随后连接螺纹管开放排气口，同时对喉罩口以6L/min吹人Oz,若SpOz低于95%或P} CO:大于38mm Hg时，手控高频率小Vy通气（肺膨胀不影响手术野暴露即可），维持SpOz 95%以上，P} COz G45mmHg.工组在膨肺时，将吸入麻醉药减量。 三组均在最后一侧胸内操作结束膨肺时停用麻醉药。术毕待呼吸初始恢复，给予肌松药拮抗，患者苏醒，呼吸循环稳定，吸痰后拔管，护送患者返回病房。 观察指标 全程监测BP, ECG, SpOz , P}-r COz ,Peak、术后不良反应、麻醉复苏时间（停止用麻药到拔气管导管的时间），记录三组患者麻醉前（T1）、手术开始时（Tz）、手术开始后15 min （ T3 ）、术毕（T4）、拔管（T}）时BP, HR的变化。术后患者在静nLP状态下行VAS疼痛评分。 统计分析 采用SPSS软件进行统计分析，计量资料以均数士标准差（x士、）表示，组间比较采用单因素方差分析。 结果 三组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间、麻醉时间、住院时间差异无统计学意义。T、时工组SBP,DBP明显低于}, }组（P<0.05或P<0. 0l），三组HR组间组内差异无统计学意义。麻醉苏醒平稳无躁动，并能正确应答医师指令，而麻醉复苏时间11组长于工、m组，但差异无统计学意义。疼痛VAS评分工组为（2. 36士0. 67 ）分。明显高于且组的（（1. 64士0. 45 ）分和m组的（I. OJ二0. 57）分，且11组明显高于m组（P<0. 05）。工组轻度恶心呕吐3例，II,皿组未见术后不良反应，三组术后不良反应差异无统计学意义。 讨论 手足多汗症是由于手足汗腺异常分泌引起的疾病，病因不明，可能与交感神经兴奋升高有关-z7.交感神经链切断是重要治疗方法。 本研究显示：（1）喉罩通气效果与传统气管插管相同，与气管插管相比，对声门、气管无刺激，气道分泌物少，具有操作易于掌握，对患者刺激性小，循环影响轻等优点，是理想的麻醉选择。但在手术切断胸交感神经链时，为手术准确操作提供方便要使术野清晰，需暂停呼吸使肺自然塌陷，此时要注意维持SpOz 95%以上，还要关注PET COz,在暂停呼吸前注意适当过度通气，维持P}rCOz 28 ^- 30 mm Hg,当PEr COz达到38 mm Hg时，我们采用手控高频率小潮气量通气（肺膨胀不影响手术野暴露即可），呼末COz波形呈锯齿状，Pr-rCOz <20 mm Hg,这样可增加肺内氧耗的补充，也有助于CO:的排出川。必要时给予间断通气，避免低氧血症和高碳酸血症。若有条件可以使用高频通气，氧流量<10 L/min,调整适宜的驱动压和频率，使用气管内喷射法既可以供氧也可以降低PaCOz s < 2）由于双腔支气管插管便于两肺隔离，手术侧肺自然萎陷，避免对肺的挤压损伤，提供清晰的术野，便于手术顺利快捷实施，麻醉时间短，从而对患者的生理干扰相对减少，也是理想的麻醉选择。但双腔支气管插管，有较高的技术要求；（3）静脉麻醉II,}组与吸人麻醉工组比较，_血流动力学趋于稳定，分析其原因除与膨肺时胸腔压力高影响回心血流和心搏出量的共同因素外，工组此时吸人的麻醉药随着较高的正压通气而吸人过多导致麻醉加深；在以后的病例麻醉时，我们减少吸人麻醉浓度得到证实血流动力学比较稳定；（4）由于工组吸人的麻醉药可通过呼吸排出。使麻醉较快减浅，麻醉复苏时间比11组略短，111组因气道无刺激，麻醉比11组略浅，苏醒较快；（5）从患者对术后疼痛的描述分析，虽然疼痛并不严重，但三组比较尚有差别，m组优于且组，11组优于工组。（6）术后胸骨后疼痛是一常见的并发症，主要是由于双腔管管径较粗，对气管、支气管的损伤造成的，建议选择管号不要太粗，操作轻柔。套囊充气以通气时不漏气的最小压力为宜。 临床实践证明。喉罩全麻用于胸腔镜下双侧胸交感神经切断术治疗手汗症是安全、有效和可行的，术后不良反应少且喉罩全麻术后基本无痛。 参考文献 [1]Drott C. Results of endoscopic thoracic sympathectomy （ETS）on hyperhidrosis,facial blushing, angina pectoris, vascular dis-orders and pain syndromes of the hand and arm. Clin AutonRes,2003,13 Supp11:I26-30. [2]赵辨。临床皮肤病学。第3版。南京：科学技术出版社，2001:855-856. [3]雷立华，杨庆，林群，等。单腔气管导管和呼吸暂停在胸腔镜下胸交感神经干切断术的应用。临床麻醉学杂志。29,25<4）：309-311. （收稿日期：2012-03-15）
