臂丛神经阻滞麻醉128例临床应用体会

　　作者：李新萍　　作者单位：阳泉市第三人民医院，山西 阳泉

　　【摘要】目的：总结臂丛神经阻滞麻醉施行上肢手术128 例经验。方法：分析2010年2月—2011年12月采用臂丛神经阻滞麻醉施行的上肢手部、前臂、上臂、肩部及锁骨部手术的麻醉效果。结果：本组麻醉完全112 例，对镇痛、肌松不全者术中辅助麻醉性镇痛药可顺利完成手术。结论：采用臂丛神经阻滞麻醉效果满意，麻醉持续时间长且可反复穿刺，并发症少而短暂，操作易于掌握，故采用臂丛神经阻滞对上肢及肩部手术是一种较好的麻醉方法。

　　【关键词】 肌间沟腋路;臂丛神经阻滞;麻醉

　　临床中上肢创伤是外科常见疾病，上肢手术占有较高比例，故选择一种操作简单、易于掌握、麻醉过程平稳、易于管理的麻醉方法尤为关键。2010年2月—2011年12月以来，采用臂丛神经阻滞麻醉法施行上肢手部、前臂、上臂、肩部及锁骨部手术128 例，临床效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者128 例，饱腹88 例，美国麻醉学医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，其中男78 例，女50 例;年龄5～75 岁;体重18～90 kg，平均(60±8) kg。左侧手术35 例，右侧手术93 例;尺、桡骨骨折45 例，前臂神经损伤12 例，肱骨干骨折53 例，锁骨骨折8 例，肩锁关节脱位6 例，肌腱损伤4 例。手术时间30～180 min。

　　1.2 操作方法

　　1.2.1 肌间沟法

　　此法适用于肩部及上肢手术。患者取仰卧位，头偏向对侧，手臂放于躯体两侧，使肩下垂。令患者抬头显露胸锁乳突肌的锁骨头，在其后缘向外滑动，越过后缘下方的一条小肌肉(前斜角肌)，其后外侧的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上尖下宽的三角形，用手指重压此沟，同侧上肢可出现麻木或异感，亦可沿沟往下摸有锁骨下动脉搏动则正确。自环状软骨作一水平线与肌间沟交点作为穿刺点，用7号针头与皮肤呈垂直进针，刺破前筋膜时有突破感，然后针向内向脚方向再进针约0.3～0.5 cm，患者常有异感，一般进针1.5 cm，牢牢固定针尾，接注射器回抽无血或脑脊液、无负压、无气体后先注入5 mL，观察5 min，出现麻醉效果后即可注入全量局麻药15～20 mL，手术中根据患者年龄、体重、体质等情况增减给药量，小儿酌减。临床中局麻药采用利多卡因与丁卡因的混合液，成人给予2%利多卡因15 mL和0.3%丁卡因15 mL混合液，根据患者体重可酌减2%利多卡因1～5 mL。5～14 岁儿童用0.5%～1.0%利多卡因和0.10%～0.15%丁卡因混合液，用量10～20 mL。

　　1.2.2 腋路法

　　此法适用于前臂及手的手术。患者取仰卧位，头偏向对侧，患臂外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手臂贴床，呈“敬礼”状，腋窝备皮，视诊到腋动脉搏动点，取腋动脉波动最高点，用左手指按住搏动点，右手持7号针头在腋动脉搏动最高点进行腋路臂丛神经阻滞，遇破膜样落空感或患者出现异感或针头随动脉摆动认为穿刺成功，回抽无血液后，接已排好空气的延长管及注射器，先注入5 mL药液，观察5 min，出现麻醉效果后用胶布固定，注入局麻药15～20 mL。药物配伍同上法。

　　2 结 果

　　2.1 臂丛神经阻滞效果评估

　　优：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件;良：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有轻度疼痛，需辅以镇静药物后情况才得到改善;差：阻滞范围不完善，疼痛较明显，患者出现呻吟、躁动，肌松效果较差，应用辅助药物也无法完成手术，需改麻醉方式。

　　2.2 结果

　　128 例按手术部位选择肌间沟法或腋路法。所有患者均在注药后3 min开始起效，10 min达高峰，臂丛神经阻滞完全，维持时间在3 h以上。术中镇痛、肌松完全者112 例，占87.5%，对镇痛、肌松不全者，术中需辅助麻醉性镇痛药物。128 例患者中出现并发症者8 例，占6.25%，其中3 例憋气，3 例声音嘶哑，2 例出现面红、眼睑下垂、瞳孔缩小、结膜充血等霍纳综合征，均给予吸氧，3 h后均恢复正常，无后遗症出现。

　　3 讨 论

　　臂丛神经由C5-T1脊神经前支构成，被椎前筋膜及其延续的筋膜包绕，处于上下相通的　　筋膜鞘中，从理论上讲，只要将药物注入鞘内，有足够的容量和有效的药物浓度就能阻滞C　　5～C8全部和T1分支脊神经前后根运动和感觉神经纤维各神经干及其分支所支配的区域[1]，故臂丛神经阻滞适合上肢各种手术。临床中臂丛神经阻滞麻醉按穿刺入路分为肌间沟、锁骨上路和腋路等，肌间沟径路与其他径路比较，由于麻醉范围广，并发症少而短暂，较安全，易掌握，故对于上肢及肩部手术，肌间沟径路不失为一种较好的麻醉方法。但对于前臂尺侧的手术患者，腋路臂丛神经阻滞麻醉因其穿刺点远离肺和脊髓等成为首选且是最为安全的一种麻醉方法。但应注意麻醉者一定要采用单一入路方法，严格遵守麻醉规范，不能两个部位同时进行阻滞。对于臂丛神经阻滞麻醉笔者体会如下。

　　3.1 肌间沟径路臂丛神经阻滞麻醉

　　3.1.1 定位要准

　　肌间沟阻滞要达到完善的阻滞效果，定位很重要。临床中小儿颈部脂肪少，肌间沟解剖标志清楚，前、中斜角肌表浅清晰易触及，肌间沟相对宽大明显，使其定位容易，只要定位准确，穿刺时不必刻意寻找异感，当针尖有过膜感或触到横突即可注药，即能获得较好的麻醉效果。正确定位对于颈长且偏瘦的患者较容易，而颈粗短、肥胖患者因体表标志模糊，正确定位有一定难度，必要时可考虑改用其他麻醉方式。临床上如穿刺点选高，常可出现肩关节以下麻醉不完善，而穿刺点低常可出现肩关节以上区域麻醉效果差。体型较瘦的患者，反复穿刺易损伤肺尖导致气胸发生。若发生气胸，需要及时吸氧，限制活动，必要时行胸腔闭式引流。

　　3.1.2 穿刺深度要适中

　　肌间沟阻滞进针范围一般为1.0～2.5 cm，进针较深可累及喉返神经致声音嘶哑、憋气，进针过深偏后则容易损伤椎动脉或误入硬膜外腔及蛛网膜下隙。进针后注药前应反复回抽，分次注药，麻醉后要加强监护，如发生误入硬膜外腔或蛛网膜下隙，应加强循环和呼吸管理，防止心动过缓、血压下降和呼吸肌麻痹，必要时可气管插管，心跳骤停立即行心肺复苏。而有时进针偏浅或局麻药用量不足，往往肩部出现麻醉不全。

　　3.1.3 患者异感明显

　　穿刺时患者患肢突然抬起或者自诉有触电样放射痛感觉，提示穿刺点选择准确，此时可拔针少许，使针尖处于神经干附近，所注麻药即可向周围扩散。操作中穿刺宜慢，应尽量避免局麻药注入神经内产生的激烈灼痛感，即使出现也有逃避性反应的时间，从而避免损伤神经。如未找到上肢异感，应在肌间沟内呈扇面状寻找，进针深度因人而异，一般为2 cm左右;如遇肥胖者，穿刺针头可全进入，只要定位选择正确，有椎前筋膜突破感，仍可获得良好效果。

　　3.1.4 穿刺部位血肿

　　操作中穿刺部位出现血肿2 例，及时采取压迫止血，数分钟后彻底止血即可避免出现血肿。

　　3.1.5 局麻药中毒

　　本组未发生局麻药中毒，但仍需重视。首先，局麻药总量要严格控制，不要超过局麻药极量;其次，如果局麻药混合液应用，要充分考虑多种局麻药毒性的叠加效应;第三，在注药过程中要密切观察患者情况变化，避免局麻药中毒，对老年患者和营养不良患者应减少局麻药量。

　　3.1.6 镇静药物的应用

　　患者入室后大多有不同程度的紧张、恐惧感，尤其是小儿患者，导致痛阈降低而出现阻滞不全的概率增大，因此，在臂丛神经阻滞麻醉成功后，给予适当药物处理是必要的。

　　3.1.7 尺神经阻滞不全

　　肌间沟臂丛神经阻滞易出现尺神经阻滞不全，而在注药时用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散或麻药量适当增多，一般尺神经阻滞不全现象可以避免，但需注意局麻药中毒，膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征。

　　3.2 腋路臂丛神经阻滞麻醉

　　3.2.1 尺神经阻滞

　　肌间沟臂丛神经阻滞的缺点是尺神经麻醉效果差，而腋路臂丛神经阻滞则与此相反，因桡神经在腋动脉深面，虽腋路臂丛神经阻滞会出现桡侧阻滞不全，但尺神经阻滞完善可以弥补肌间沟神经阻滞的不足[2]。

　　3.2.2 神经并发症

　　临床中神经损伤的发生率为1%～2%，可能是由于机械创伤、神经缺血和药物的毒性，多为短暂的神经功能障碍(持续时间小于3 个月)。临床表现为腋部局部触痛伴异感，或上肢部分区域的麻木和肌痛，严重的甚至可出现肌无力等运动功能障碍[3]。

　　3.2.3 局麻药中毒

　　操作者应反复回抽和缓慢分次注药，可以极大程度地避免血管内注射，避免局麻药中毒。

　　3.2.4 血管并发症

　　包括短暂动脉痉挛在内的血管并发症发生率占1%，血肿的发生率占0.2%，由于腋动脉第三段相对表浅，便于压迫，因严重的血肿而需行手术探查的极为少见[3]。总之，上肢手术多为急诊手术，且饱腹者居多，如果上肢阻滞完善，可使患者术中保持清醒，减少呕吐、误吸，降低麻醉风险，且臂丛神经阻滞对上肢及肩部手术具有较好的麻醉效果，只要术者熟练掌握操作技术，就可提高麻醉效果优良率，减少并发症，非常适合基层医院推广使用。

　　【参考文献】

　　[1]张励才.麻醉解剖学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：48.

　　[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2010：1 060.

　　[3]孙继雄，王新华.腋路臂丛神经阻滞——解剖与临床[J].临床麻醉学杂志，2005，21(11)：795-797.