瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在婴儿唇裂修复术中的应用

　　作者：周长青,张丽,王雪芹,杜洪玫　　作者单位：山东大学齐鲁医院第二麻醉科， 济南 250012

　　【摘要】目的 观察瑞芬太尼复合丙泊酚全麻在婴儿唇裂修复术中的临床效果。方法 60例3～9个月择期行唇裂修复术婴儿，随机分为瑞芬太尼-丙泊酚组(RP组，n=30)和羟丁酸钠-氯胺酮组(γK组, n=30)。麻醉诱导时，RP组给予瑞芬太尼1μg/kg，丙泊酚2mg/kg，氯化琥珀胆碱1mg/kg;γK组给予羟丁酸钠80mg/kg/，氯胺酮1～2mg/kg，氯化琥珀胆碱1mg/kg。两组患儿均麻醉诱导后气管插管，保留自主呼吸。RP组持续输注瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg•min)、丙泊酚4～6mg/(kg•h)，γK组间断注射氯胺酮1～2mg/kg，必要时追加羟丁酸钠，维持麻醉深度。记录术中呼吸、平均动脉压、心率变化，术后苏醒情况及并发症。结果 RP组诱导后及术中平均动脉压、心率显著低于γK组(P<0.05)，术后拔管、出室均比γK组快(P<0.05)，不良反应的发生率也显著少于γK组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼复合丙泊酚用于婴儿全麻下唇裂修复术可使患儿血压、心率维持在稳定的低水平状态，术后苏醒快而完全，不良反应发生率低，是安全可行的。

　　【关键词】 芬太尼 丙泊酚 婴儿 麻醉 静脉

　　ZHOU Changqing, ZHANG Li, WANG Xueqin, DU Hongmei

　　(Second Department of Anesthesiology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China)

　　To evaluate the efficacy and safety of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in infants undergoing surgical repair of cleft lip. Methods In total, 60 infants 3 to 9 monthold were enrolled and randomly received either a combination of remifentanil and propofol (RP group, n=30)or a combination of sodium hydroxybutyrate and ketamine(γK group, n=30). Anesthesia was induced with remifentanil 1μg/kg， propofol 2mg/kg and succinylcholine chloride 1mg/kg or sodium hydroxybutyrate 80mg/kg，ketamine 12mg/kg and succinylcholine chloride 1mg/kg. Tracheal intubations were given after anesthesia induction and spontaneous respirations were retained. Anesthesia was maintained with remifentanil 0.050.1μg•kg-1•min-1 and propofol 46mg•kg-1•h-1 or ketamine 12mg/kg and sodium hydroxybutyrate. Respiratory rate, mean arterial blood pressure and heart rate changes were recorded at fixed intervals, also recovery characteristics and postoperative complications of the two groups were determined. Results Remifentanil in combination with propofol resulted in a lower mean arterial blood pressure, heart rate and recovery time and less postoperative side effects than sodium hydroxybutyrate in combination with ketamine. Conclusion The combination of remifentanil and propofol is safe and effective with stable hemodynamics, rapid recovery and absence of side effects in infants undergoing surgical repair of cleft lip.

　　Key words： Fentanyl; Propofol; Infants; Anesthesia, intravenous

　　随着口腔医学的发展，先天性唇腭裂患儿的手术年龄逐渐缩小。为了减少牙槽骨发育畸形，目前唇裂患儿大多在满3个月以后即可进行修复术。过去常用的麻醉方法是氯胺酮复合羟丁酸钠静脉全麻，但氯胺酮易蓄积有心血管兴奋作用及麻醉后易出现恶梦及精神症状。羟丁酸钠则时效长，易出现苏醒延迟、舌后坠、上呼吸道梗阻、分泌物多等并发症，不利于术后呼吸道的管理[1]。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类药物，起效快，清除快，长时间输注不影响苏醒[2]。丙泊酚也是一种短效静脉全麻药，起效快，苏醒快而完全。因此，本研究拟观察瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻用于婴儿保留自主呼吸全麻下唇裂修复术的可行性及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行唇裂修复术患儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无先天性心脏病、多发畸形等合并症，年龄3～9个月，体重5.5～9kg。术前禁固体食物、奶4h，禁清水2h。随机分为2组，瑞芬太尼-丙泊酚组(RP组, n=30)，羟丁酸钠-氯胺酮组(γK组, n=30)。

　　1.2 麻醉方法 术前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。由于患儿常不合作，故所有患儿进入手术室后均肌肉注射氯胺酮5mg/kg，开通静脉后给予5%葡萄糖氯化钠注射液，根据患儿体质量计算液体需要量[3]，调整输液速度。麻醉诱导，RP组给予瑞芬太尼1μg/kg，丙泊酚2mg/kg，氯化琥珀胆碱1mg/kg，γK组给予羟丁酸钠80mg/kg，氯胺酮1～2mg/kg，氯化琥珀胆碱1mg/kg。面罩加压供氧，经口气管插管成功后，手控辅助呼吸，待自主呼吸恢复后，连接T形管装置，氧流量2～3L/min，指脉搏血氧饱和度低于95%时给予辅助呼吸。术中维持，RP组用威利方舟TCIⅢ型注射泵持续泵入丙泊酚4～6mg/(kg•h)，瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg•min)，并根据患儿有无体动调整输注速度，手术结束即停药。γK组根据患儿有无体动间断静脉注射氯胺酮1～2mg/kg，必要时追加羟丁酸钠。

　　1.3 监测指标 肌肉注射氯胺酮待患儿入睡后，SIEMENS SC 7000工作站(Made in SWEDEN)常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)、指脉搏血氧饱和度(SpO2)。分别记录诱导前、诱导后、手术开始5min、手术开始30min、手术开始1h、手术结束时的平均动脉压(MAP)、HR、RR、SpO2，手术开始30min于非输液侧股动脉抽血测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

　　1.4 苏醒期情况观察 术后患儿睁眼，四肢有自主活动，吸痰有呛咳反应，血压、心率及呼吸稳定，不吸氧SpO2维持在98%以上时，拔除气管导管。拔管后，患儿血压、心率及呼吸平稳，不吸氧SpO2维持在98%以上时送出手术室。记录术后拔管时间、出室时间，苏醒期躁动、喉痉挛、舌后坠、术后24h恶心呕吐等不良反应的发生率。

　　1.5 统计学处理 采用SAS6.12软件包，计量资料用±s表示，组内比较用q检验，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患儿一般资料的比较 两组患儿年龄、体重、性别、手术时间、出血量、诱导前HR、MAP、RR差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患儿术中PaCO2、SpO2均在正常范围。

　　2.2 两组患儿术中MAP、HR、RR的比较 术中RR变化不大，两组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。 RP组诱导后至手术结束HR、MAP较诱导前下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，与同期γK组比较差异也有统计学意义(P<0.05)，但仍在正常范围，MAP下降程度也维持在基础值的10%～15%。γK组HR变化不大，无统计学意义，术中MAP升高明显，与诱导前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3 术后苏醒情况比较 RP组术后拔管时间及出室时间与γK组比较[(10.6±2.2)min vs (20.9±5.4)min和(16.7±4.6)min vs (30.9±6.4)min]显著缩短(P<0.05)。RP组苏醒期躁动及术后24h恶心呕吐的发生率明显少于γK组(13.5% vs 30%及3.3% vs 10%)(P均<0.05)。RP组术后无1例发生舌后坠、喉痉挛，而γK组的发生率则分别是13.3%和3.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻在临床上已得到广泛认同[4]，但用于小于1岁婴儿保留自主呼吸全麻的临床资料不多。Ross等[5]的研究证实，婴儿从出生开始即可分解代谢芬太尼，且在婴儿体内的药代动力学特点与儿童和成人无明显差异，在婴儿和成人麻醉中无差异。Eck JB等[6]也报道瑞芬太尼的消除受年龄、性别、体重的影响不大。有研究证实，短时间(<48h)应用丙泊酚对婴幼儿的脂质代谢的影响无临床意义[7]。新型的丙泊酚也增加了用于婴幼儿的适应症。本研究中RP组术后拔管时间，出室时间均显著少于γK组(P<0.05)。RP组术后躁动、喉痉挛的发生率也明显低于γK组(P<0.05)。这可能与瑞芬太尼与丙泊酚均对咽喉反射有一定的抑制作用有关，使患儿易于耐受气管导管。尤其是丙泊酚本身有镇吐作用，因此术后不易发生恶心呕吐。因为该方法苏醒快而完全，苏醒期平稳，使躁动的发生率明显降低[89]，在一定程度上提高了患儿术后的安全性。

　　因丙泊酚镇痛效果差，大剂量使用时对心血管有一定的抑制作用。瑞芬太尼镇痛作用强但对呼吸及血流动力学的抑制均呈剂量依赖型。因此，瑞芬太尼与丙泊酚合用，可减少各自的用量，从而达到镇痛、镇静完全，减少对呼吸、循环的抑制作用，较好地维持呼吸平稳和血流动力学稳定。本研究结果显示，RP组诱导后HR、MAP较诱导前下降明显，较平稳地维持在正常范围的低水平。而γK组MAP则明显升高，两组有显著差异(P<0.05)。这可能与氯胺酮的心血管兴奋作用有关。Tarkkila 等[10]的研究结果也显示，瑞芬太尼比氯胺酮能更好地维持循环稳定。

　　瑞芬太尼对呼吸的抑制作用与注药速度、剂量呈正相关关系。在麻醉过程中，尤其是保留自主呼吸的婴儿全麻中，应严密观察，注意控制注药速度，及时调整用量，必要时辅助呼吸，以提高麻醉的安全性。只要合理应用，瑞芬太尼复合丙泊酚用于保留自主呼吸全麻下婴儿唇裂修复术是可行和安全有效的。

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