浅谈婴幼儿腹腔镜手术麻醉方法

　　作者：江文学　　作者单位：河南罗山，罗山县人民医院

　　【关键词】 婴幼儿;腹腔镜手术;麻醉

　　本文归纳了婴幼儿腹腔镜手术的特点，阐述了婴幼儿腹腔镜手术的术前准备、麻醉前用药、麻醉方法的选择、异丙酚在麻醉中的使用以及麻醉监控方法等一系列问题。

　　1 婴幼儿腹腔镜手术的特点

　　由于解剖生理特点与成人有许多不同之处，婴幼儿腹腔镜手术有其自身的特点，主要表现在：(1)婴幼儿腹腔小，操作空间小。为了最大限度地利用有限空间，术前必须插胃管和尿管，抽取部分液体，以缩小胃和膀胱的体积，必要时术前进行洗肠，排空结肠内的气体。(2)婴幼儿以腹式呼吸为主，血压低，术中CO2气腹压力不宜超过10 mm Hg。术中要保证完善的肌松，腹壁充分松弛，增大腹腔空间。(3)婴幼儿腹壁薄，只要肌肉松弛满意，较低的压力(6~10 mm Hg)就可以使腹腔隆起。但是腹壁薄，切口处极易漏气，在做切口时不可过大，对漏气切口要及时处理，否则，过快的气体循环会带走患儿的热量，导致低体温并发症。(4)婴幼儿肝、脾偏低，膀胱偏高，而后腹壁与前腹壁之间的距离又小，插入气腹针和Trocar时要加倍小心，避免意外损伤。

　　2 手术准备及麻醉前用药

　　2.1 术前禁食 术前禁食的目的是降低反流、误吸的发生率，避免发生吸入性肺炎。传统观念认为婴幼儿术前禁食的时间应为8 h，禁饮4~6 h。研究表明，胃的排空可用半排空时间表示，水的半排空时间为12 min，表明摄入水1 h将有95%被排空。母乳半排空时间为25 min，人工配制品为其2倍。美国麻省总医院认为，6个月以内婴儿麻醉前6 h可进食固体食物和牛奶，麻醉前3 h可进糖水或果汁，36个月以内幼儿麻醉前6 h禁食牛奶及固体食物，麻醉前2 h禁食清流质。如手术推迟，应静脉补液。

　　2.2 麻醉前用药 婴幼儿术前的哭闹，不但影响麻醉过程平顺，也引起家长的不安、疑虑，因此，应予术前镇静。与传统肌肉注射给药方法相比，口服给药具有无痛、作用快和可靠等优点，更适合婴幼儿。目前，婴幼儿麻醉前用药较多为咪唑安定。口服咪唑安定剂量范围可达0.25~1 mgkg，临床常用0.5 mgkg。氯胺酮口服具有相同的药效。婴幼儿口服咪唑安定和氯胺酮在合适的剂量下可以作为有效的麻醉前用药，在具体实施过程中应加强对呼吸循环功能的监测，以确保安全。

　　3 麻醉方法的选择

　　到目前为止，腹腔镜手术还没有理想的麻醉方法。不同麻醉方法对呼吸和血流动力学有不同的影响。腹腔镜手术多采用全身麻醉，使用机械通气控制呼吸，但麻醉药和肌松药在麻醉后易出现迁延性呼吸抑制，对于新生儿尤其明显。腹腔吸收CO2以及气腹所致通气的机械损伤和特殊体位的使用均会导致高碳酸血症。而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉药可以提供一个镇痛完美的环境，减少了使用人麻药引起的术后恶心、呕吐和呼吸抑制[1]。

　　近20年研究发现，在生理或病理状态下，自主呼吸过程中会出现呼吸肌疲劳，而呼吸肌疲劳是呼吸衰竭发病中的重要环节。呼吸肌疲劳是指呼吸肌在负荷下活动而导致其产生力量和速度的能力下降，此能力的下降可通过休息而恢复，是一种可逆性肌无力。

　　婴幼儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，由于婴幼儿的神经髓鞘形成不完善，神经纤维细，应用较低浓度的局麻药就可以阻滞完善，由于并用机械通气，可以改善通气条件，不致引起缺氧和CO2蓄积，而且较低的局麻药浓度本身对运动神经纤维的影响较小，仅使用小剂量的全麻药，术后吞咽反射可恢复，拔管的呼吸平稳，同时这种方法对循环系统的扰乱轻，发生过程也较缓慢，使循环系统有较充裕的时间来代偿，减弱了应激反应，并且选择硬膜外麻醉方法避免了由于不适当的麻醉方法引起的血压增高，通过心率的增加维持了心输出量。

　　近年来，局部阻滞麻醉复合全麻的应用逐渐增多。其优点在于用药灵活，相互取长补短，减少麻醉不良反应的发生。全麻药量的减少使术毕清醒速度明显加快，对患者的苏醒尤为有利。硬膜外腔中使用利多卡因可以增加机体对CO2引起的通气反应。局部阻滞麻醉不但可以为外科手术提供一个良好的肌松、镇痛完全的环境，而且硬膜外麻醉阻断了应激反应所必需的传出神经，削弱了应激反应的心血管效应，从而保护了患者的心脏功能，避免了高血压和心动过速的发生。硬膜外阻滞良好的止痛作用使苏醒阶段更加舒适，苏醒质量更高。新生儿腹腔镜麻醉，腹腔容积小，气腹要求肌松充分，全麻无法保证术后及时清醒，而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉剂可以提供一个镇痛镇静全面的环境，苏醒迅速、恢复及时[2]。

　　4 异丙酚在麻醉中的使用

　　异丙酚已广泛用于麻醉的各个领域。1999年以后才被批准用于3岁以下婴幼儿。因其独特的药代学特性，近年来已大量应用于儿科患者。异丙酚用于婴幼儿全麻诱导的显著特点是起效快而平顺，能在一次臂脑循环时间内发挥作用。年龄越小或体重越轻的婴幼儿，单位诱导剂量越大。早期研究未麻醉前用药的3~12岁婴幼儿，异丙酚平均诱导剂量为2.3~2.9 mgkg;进一步研究发现使婴幼儿睫毛反射消失的ED95为2.0 mgkg，确保入睡及对戴面罩不产生挣扎反应的ED95为2.3 mgkg，故推荐诱导剂量为2.5~3.0 mgkg。以异丙酚静脉麻醉维持在成人静注速度需4~12 mg(kg•h)即可维持满意的麻醉深度，在婴幼儿则需9~15 mg(kg•h)，异丙酚血药浓度维持在1~5 μgml才能发挥相应的麻醉作用。异丙酚用于麻醉维持的特点是可控性强且浓度可预计。另外术中血流动力学相对稳定，兴奋性副作用发生率低。麻醉恢复期异丙酚的最大特征是恢复时间早，功能恢复完善。患儿清醒、脑功能如精神活动、认知能力的彻底恢复明显快于其他静脉麻醉药和吸入麻醉药;另一显著优点是术后恶心呕吐(PONV)的发生率极低。有研究比较异丙酚3.0 mgkg和硫喷妥钠0.5 mgkg诱导麻醉的恢复情况，异丙酚比硫喷妥钠诱导苏醒时间短，且PONV发生率低。

　　5 麻醉监控方法

　　婴幼儿腹腔镜手术常规麻醉监测包括：心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、听诊，收缩压舒张压(NSBPNDBP)、MBP、持续动脉血压(ABP)、体温探针和持续性PET CO2的监测等。

　　腹腔镜手术由于其特殊体位及人工气腹的建立，对呼吸、循环及神经内分泌代谢均可产生一定影响。全麻患者摆放体位时有可能发生支气管插管和低氧血症，体位变动时可能导致血流动力学状态发生骤然变化。腹腔充气时可能合并CO2栓塞、气胸和纵隔积气。因此麻醉中完善的监测对保证患者安全尤为重要。使用听诊器是监测患者通气状态最有效的方法之一，可以简单且充分地评价呼吸音及心音。患者意识水平、潮气量及气道开放或闭合的微小变化也可以及时发现。体温监测也相当重要，其目的是检测少见的恶性高热并避免常见的体温过低。腹腔镜手术中的高热是由于大量的低温CO2进入循环而引起的，它可导致围术期疼痛加剧和增加氧耗，全麻过程中，PET CO2监测是评价通气状况的最常用方法。在行CO2气腹时，必须监测PET CO2。大量的CO2被腹膜吸收，加之正常的通气机制被破坏，将导致患者出现高碳酸血症及酸中毒。呼吸频率，潮气量及SpO2的监测可作为PET CO2监测的辅助措施。腹腔镜手术中无创监测反映的往往是患者基础临床状态，而不是手术的影响，对一般状态较差的患者，应采用ABP监测或经常做血气分析[3]。

　　目前人工气腹时用于监测其血流动力学变化的方法很多，而 Hemosonic TM100是一种新型、无创、连续的经食管超声心功能监测仪。它是将配有M型超声和多普勒超声系统的探头放入食管作降主动脉直径和降主动脉血流的监测，从而更准确的计算出心输出量等各项参数，是一种操作简单、容易定位、连续显示和安全的监测方法，可提供全面准确的血流动力学信息，从而有利于精确调整各种药物的使用，尽量维持血流动力学的稳定。

　　【参考文献】

　　1 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，236.

　　2 杜怀清，许幸，吴新民.婴幼儿先天性胆总管囊肿腹腔镜下手术麻醉的探讨.北京大学学报(医学版)，2006，38(2)：229.

　　3 盛卓人.实用临床麻醉学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996，475.