罗哌卡因复合舒芬太尼用于无痛分娩最佳有效浓度探讨

　　作者：欧阳春宏 张图强 石爱萍　　作者单位：江西省彭泽县人民医院 江西彭泽

　　【摘要】目的：通过序贯法测定分娩镇痛时硬膜外腔使用舒芬太尼与之配伍的罗哌卡因的最低半数有效浓度(EC50)，分析其对分娩过程的影响，找出其最佳有效用药浓度。方法：取320例ASAⅠ～Ⅱ级单胎头位的初产妇，妊娠≥38周，产前无服用镇痛催眠药史及产科并发症等。随机分为2组，A组：罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼;B组：罗哌卡因+0.6μg/mL舒芬太尼。宫口开至3～4cm时于L2～3间隙硬膜外穿刺置管，分别注入15mL不同浓度的舒芬太尼和罗哌卡因混合液。根据双盲、序贯方法，以上一例产妇的用药浓度，确定下一例用药浓度，两组罗哌卡因起始浓度为0.12%。视觉模拟评分(VAS)≤3分为有效。结果：A、B组罗哌卡因EC50分别为0.62%和0.048%，两组罗哌卡因浓度分别在0.08%～0.1%和0.07%～0.1%，VAS评分全部≤3分，且无运动神经阻滞，不良反应B组较多。结论：以舒芬太尼0.4μg/mL、罗哌卡因浓度0.08%～0.1%为佳。

　　【关键词】 罗哌卡因;舒芬太尼;分娩镇痛;药物最佳有效浓度

　　EFFECTIVE CONCENTRATION OF ROPIVACAINE PLUS COMPOUND SUFENTANIL FOR DELIVERY OUYANG Chunhong; Zhang Tuqiang; Shi Aiping (Pengze County Hospital of Jiangxi Province, Jiujiang, Jiangxi 332700)

　　ABSTRACT OBJECTIVE：To determine the optimum concentration of ropivacaine plus compound sufentanil for epidural anesthesia in child delivery.METHOD：320 primipara with ASA grade I-II and single birth and head position were divided into two groups at random: Group A was given ropivacaine 0.4ug/ml plus sufentanil; Group B was given ropivacaine 0.6ug/ml plus sufentanil. When cervix opened to 3～4cm, mixed liquid 15 ml of ropivacaine and sufentanil was injected epidurally for analgesia. According to sequential and double-blind principle, the concentration of drug was decided by the dosage of the prior primipara with the starting concentration of 0.12%. The visual analog scale (VAS) ≤3 was effective.RESULTS： The EC50 of ropivacaine in Group A and B was 0.62% and 0.048%. Concentration of ropivacaine arranged in 0.08%～0.1% and 0.07%～0.1% in the two groups respectively. VAS ≤3 scores and there was no nerve block. There were more untoward reactions in group B. CONCLUSION：The optimum concentration of sufentanil is 0.4%ug/ml and of ropivacaine is 0.08%～0.1% for anesthesia in delivery.

　　KEY WORDS ropivacaine; sufentanil; delivery anesthesia; optimum concentration

　　据研究证实，在罗哌卡因硬膜外麻醉中，辅用舒芬太尼对其运动阻滞无协同作用，而在镇痛方面，辅用小剂量舒芬太尼就能显著降低罗哌卡因的使用浓度[1，2]。国内已有大量用于术后镇痛的报道，也有用于分娩镇痛方面的报道，但其用药均为进口制剂，尚未见国产药应用这方面的报道。本研究旨在探讨采用国产甲磺酸罗哌卡因辅以小剂量舒芬太尼用于分娩镇痛时，产生良好感觉-运动分离阻滞的最佳有效浓度，并观察其不良反应的发生情况。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本研究选择并完成320例分娩镇痛病例，随机分成A组(罗哌卡因+舒芬太尼0.4μg/mL)、B组(罗哌卡因+舒芬太尼0.6μg/mL)各160例，通过序贯法测定硬膜外使用国产罗哌卡因复合舒芬太尼用于第一产程分娩镇痛时产生痛觉阻滞的最低半数有效浓度(EC50)，比较两组固定浓度舒芬太尼复合不同浓度罗哌卡因在产妇分娩镇痛中的临床效果和不良反应，从而寻找其用于无痛分娩的最佳有效浓度。各组中舒芬太尼的浓度固定，而罗哌卡因的浓度由序贯法决定。

　　入选和排除标准：产妇ASAⅠ～Ⅱ级，妊娠≥38周，单胎初产，排除有严重的产科并发症、胎儿宫内窘迫、宫缩不良、有剖宫产指征、穿刺局部有感染、有迹象表明有蛛网膜下腔阻滞、术前7h内曾使用过其它局麻药或镇痛药、有精神神经系统疾病、有严重心肺疾病或严重肝肾功能不全者。

　　1.2 材料 试验使用药品甲磺酸罗哌卡因注射液：(89.4mg/10mL，安徽威尔曼振星有限药业公司生产)、舒芬太尼注射液(50μg/mL，宜昌人福药业公司生产)。

　　1.3 方法 采用序贯法。各组第一位患者接受的罗哌卡因浓度为0.12%，其后各名患者接受的罗哌卡因浓度按序贯实验确定，即前一例患者若镇痛有效，则下一患者接受的药物降低一个浓度梯度，若镇痛无效则上升一个浓度梯度，浓度变化梯度为0.01%。若镇痛效果判定为可疑，则下一患者接受的药物维持原浓度。

　　1.4 镇痛

　　1.4.1 镇痛步骤 开放静脉通道，预充林格氏液300mL。选择L2～3行硬膜外穿刺(为防止药物稀释，穿刺过程中向硬膜外注入试验所用的生理盐水总容量不超过2mL)，头端置管3cm后平卧;接持续胎心监护仪和多参数心电监护仪;经硬膜外腔导管注入15mL试验药物，注药时间2min，以注药结束为麻醉开始时间;在注药后的30min内，用酒精涂擦的方法测试冷感觉消失平面、记录VAS评分以及下肢运动阻滞评分，血压、心率、宫缩情况以及胎心(FHR)的变化情况，并记录不良反应(包括皮肤搔痒、尿潴留、恶心呕吐、低血压、心动过缓等)发生及其时间;

　　1.4.2 镇痛标准 VAS评分：0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。

　　下肢运动神经阻滞评分(MBS)：0分：运动正常;1分：下肢麻木感，行走时腿软;2分：平卧时不能直腿抬起，仅能屈膝、踝关节;3分：平卧时不能屈膝，仅能屈踝关节;4分：运动完全阻滞，膝、踝关节均不能屈。

　　1.4.3 效果判定 30min时VAS评分≤3分记为有效;VAS>3分的，硬膜外追加0.6%利多卡因5ml，观察15min，如明显改善者记为无效;如注入利多卡因15min后VAS仍﹥3分者，怀疑为硬膜外麻醉失败，记为可疑。对以上镇痛有效的产妇，继续观察，直至VAS﹥3分，并记录距麻醉开始的时间，记为药物维持时间(实验观察结束)。安装并开启自控镇痛泵，并给予第一个背景量，PCV自控方案为：背景量5mL/h，单次量(bolus)2mL，锁定时间15min。本组下一例所用罗哌卡因浓度降低一个浓度梯度;对于判定为无效者，于注入利多卡因后安装并开启PCV自控镇痛泵，不给予bolus量，本组下一例药物上升一个浓度梯度;对于镇痛可疑者，予以剔除，其所在组下一例接受相同浓度的药液。

　　1.4.4 安全性评价 包括对产妇一般情况，肝肾功能、心电图、感觉阻滞、催产素使用情况、不良反应、分娩特征、胎儿情况等检查异常，以及有不良事件的记录和评价。

　　1.5 数据统计分析

　　数据管理：数据在研究数据全部盲态审核并确认正确，录入并锁定后由保存盲底的工作人员做第一次揭盲，并交统计分析人员进行统计分析，由统计人员写出统计分析报告，交主要研究者做第二次揭盲，写出临床试验研究报告。

　　统计分析：所有数据均以均数±标准差表示，采用SPSS10.0统计软件处理。组内采用单样t检验，组间采用单因素方差分析，EC50值及其95﹪可信区间通过序贯法公式计算。

　　2 结果

　　两组产妇身高、体重等一般情况无统计学意义。两组神经阻滞平面均在胸10以下，A、B组罗哌卡因浓度分别在0.08%和0.07%以上时VAS评分基本≤3分，最低有效浓度(EC50)分别为0.061%和0.048%，4例Bromage评分1分均为罗哌卡因浓度在0.1%以上，其余全为0分。表1 各组产妇生命体征和胎心率变化*与麻醉前比较，p﹤0.05，镇痛后无一例低血压。表2 各组不良反应的发生情况两组分别有56和61例使用催产素，使用率与我院自然分娩相近(本文未作详细统计比较)。表3 产程及胎儿情况

　　3 讨论

　　罗哌卡因具有心血管及中枢神经毒性低，因脂溶性低于布经卡因，不易透过神经膜，对运动神经影响更轻，特别是低浓度更能表现出感觉运动阻滞分离等特点，目前广泛应用于产科分娩镇痛。研究表明，分娩镇痛较自然分娩有许多优点，它阻断了自然争娩给产妇带来的一系列因疼痛产生的不良反应，让产妇有一种舒适感。在诸多研究中，已趋向于低浓度罗哌卡因复合小剂量阿片类镇痛药[1]，然以往所用罗哌卡因均为盐酸制剂，甲磺酸罗哌卡因应用不多。

　　近年我国已生产出甲磺酸罗哌卡因，其分子量为370.52。资料研究显示解离常数及比旋度与盐酸罗哌卡因相似，理论上二者有相似的麻醉效应和安全性。肖小华等[3]实验研究显示甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因生物等效，资料显示0.894﹪甲磺酸罗哌卡因与0.75﹪盐酸罗哌卡因为等摩尔浓度。

　　前期资料[4]研究显示，甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛使用的有效药物浓度较单用罗哌卡因低得多，本研究的数据显示与其接近，但比文献报道所使用的盐酸制剂用药浓度要高，两组示罗哌卡因最低有效浓度分别为0.061%和0.048%，同时观察到A组和B组罗哌卡因浓度分别在0.08%和0.07%以上0.10%以下时VAS评分几乎全部小于3分，且运动阻滞评分全为0分。不良反应以0.6mg/L组居多，最主要的是皮肤瘙痒，其发生率明显高于另一组，说明随着舒芬太尼的浓度增加，其不良反应增加，而对运动神经并无明显影响，也说明瘙痒与局麻药无关。另外，虽然0.6mg/L组没有出现低血压，但其镇痛前后血压的变化差异有显著意义，在临床应用中应引起足够重视。文中显示在有效用药浓度内对宫缩、产程、剖宫产率及胎儿无明显影响，说明国产甲磺酸罗哌卡因和舒芬太尼使用是安全的。

　　综上所述，硬膜外复合使用舒芬太尼能显著降低罗哌卡因分娩镇痛的最低有效浓度;舒芬太尼以0.4mg/L为佳;使用此浓度时罗哌卡因EC50为0.061%;罗哌卡因浓度在0.12%以下对运动神经无影响;罗哌卡因浓度0.080～0.10%为最佳有效浓度。

　　【参考文献】

　　[1]吴贵龙，朋立超，蒋克泉，等.硬膜外分娩镇痛对产妇血清泌乳素和新生儿神经行为的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21(3)∶162

　　[2]贾真，苏中宏，马欣，等.罗比卡因复合舒芬太尼行硬膜外分娩镇痛的最低有效浓度探讨[J].临床麻醉学杂志，2006，22(3)∶183

　　[3]肖小华.甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因的生物学等效性分析[J].第三军医大学学报，2006，28(19)∶1968

　　[4]张图强，欧阳春宏，李媛.序贯法罗哌卡因与舒芬太尼分娩镇痛的最低有效浓度探讨[J].实用临床医学，2007，11(1)∶38