瑞芬太尼复合异氟醚全麻在亲属活体肾移植术中的应用

　　作者：刘凤梅 朱芳 张忠　　作者单位：414000 湖南省岳阳市第一人民医院麻醉科

　　【摘要】目的 观察瑞芬太尼持续泵注复合异氟醚全身麻醉用于活体亲属肾移植术中的安全有效性及临床价值。方法 选择肾移植手术病人30例，全麻诱导气管插管后以瑞芬太尼0.15～0.2ug/kg.min静脉泵注，辅以1%异氟醚吸入。观察术中血流动力学变化。观察供者手术时间，肾热缺血时间，冷缺血时间，移植肾血流开放后尿量，麻醉恢复情况(睁眼时间、呼吸满意、拔管时间)，术后肾功能，及住院时间。结果 瑞芬太尼复合异氟醚吸入麻醉对血压、心率影响较为轻微。心率均在基础值±20%以内波动。供肾热缺血时间均<1 min，冷缺血时间(72.23±31.71)min。受者手术时间2.59～3.35 (3.01± 0.46)h，移植肾均在血管开放后 1～5(3.24±0.71)min见尿。移植肾血流开放后尿量(349.20±122.46)ml/h。无一例出现术后燥动，和呼吸遗忘。结论 持续微量泵输注复合吸入1%异氟醚可为肾移植手术提供良好的麻醉，是一种安全有效的麻醉方式。

　　【关键词】 瑞芬太尼 亲属活体肾移植术 全身麻醉

　　Remifentanil combined with Isoflurane general anesthesia applied in living relative donor renal transplantation　　Liu fengmei, Zhu fang, Zhang zhong　　Anesthesiology department , the No.1 hospital of yueyang，414000，China　　Abstract Objective To evaluate the safety , affectivity , of applying continuously pumped remifentanil combined with isoflurane in living 1relative donor renal transplantation. Methods 30 patients for living relative donor renal transplantation surgery were enrolled in this observation. A sequential 0.04mg/kg midazolam, 2～4ug/kg fentanyl, 0.06mg/kg atracurium and 2mg/kg propofol was given for induction. The anesthesia maintained with 0.15～0.2ug/kg remifentanil combined with 1% isoflurane after intubation. The hemodynamic data, operation time, renal warm ischemia time, cold ischemia time, urine volume after unclamping the renal artery were recoded,as well as total transfusion volume. The recovery was observed by the eye-opening time, and time of extubation.A follow-up of postoperative renal function and hospitalization were conducted. Results Remifentanil combined with isoflurane suffered less influence of hemodynamic data, the cold ischemic time was (72.23±31.71)minute, the operation time of recipients varied between 2.59～3.35 (3.01 ± 0.46)hour，the urine was observed 1～5(3.24±0.71)min after unclamps and the of urine volume was (349.20±122.46)ml/h. No adverse affect on cardiac, respiratory and renal function was observed.Conclusion A continuous pumping of remifentanil with1.5～2ug/kg combined with 1% isoflurane can provide satisfactory, safe and efficient anesthesia in living relative donor renal transplantation.

　　Key words Remifentanil;Living relative donor renal transplantation;General anesthesia

　　随着国人对活体供肾移植优越性的认识，我国的活体供肾移植越来越普及，关于活体供肾移植的麻醉值得我们进一步探讨。瑞芬太尼(remifentanil)作为新型阿片类药物，因其代谢不依耐肝肾、无组织蓄积作用，使其成为肝肾功能障碍患者的理想麻醉维持用药之一。2006～2008年3月，我院行亲属活体肾移植手术30例，均取得良好效果，现将30例活体肾移植中麻醉维持的安全性、有效性及临床特点，以探讨瑞芬太尼持续微量泵输注复合异氟醚用于肾移植手术麻醉维持的临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择30例受者均为ASAⅢ～Ⅳ级肾炎慢性肾功能衰竭患者，年龄18～50岁,女5例,男25例,体重52～71(63.0±5.8)kg，身高154～172(164.0±10.2) cm，术前均存在高血压、严重贫血、部分患者肝功能异常。全部受者术前已行血液透析3～6个月。供者30例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄30～63岁，女13例，男17例, 身高160～172(164.0±10.2) cm, 术前无心、肺、脑、肝、肾功能异常。所有患者无阿片类药物致变态反应史。

　　1.2 麻醉方法

　　供者均采用气管插管静吸复合全身麻醉[1],术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg,入室后建立静脉通路常规监测BP、ECG、SPO2、P、RR、　PETCO2。麻醉诱导依次静推咪唑安定0.04mg/kg,芬太尼2～4ug/kg,阿曲库铵0.6mg/kg。丙泊酚2mg/kg，RR10～12次/分,1:E为1:2,PETCO2维持在32～35mmHg,麻醉维持用药：以瑞芬太尼0.15～0.2ug/kg/min静脉泵注，辅以异氟醚1%吸入,间断静注阿曲库铵0.2mg/kg,术中补充足够的液体,晶胶比为1：1，维持MAP不低于术前水平,尿量不少于100ml/h，CVP8～10mmhg,HR<100次/分,保证供肾的质量,供肾血管阻断前30min,静注速尿40mg,以促泌尿.阻断肾血管前10分钟静推肝素0.5mg/kg。

　　受者于手术前12～24 h行血液透析, 以减轻水电解质代谢紊乱。术前用药，麻醉诱导与维持同供者。入室后用Omeda监测仪监测BP、 ECG、 SPO2、 P、 RR、 PETCO2、 CVP。在供肾血管阻断时开始诱导。诱导后行颈内静脉穿刺术置管。静脉开放后给于强的松龙500MG、环磷酰胺(200mg)、人血白蛋白(20g)、及呋塞米(2 ml/kg )。在移植肾血管开放前以输注胶体为主,适当加快输液速度，保证移植肾有足够的灌注，血压维持在收缩压140mmhg或以上的水平,cvp维持在 10～12mmhgh2o,PETCO2维持在35～45mmhg,并保证充分供氧。开放前即刻，必要时予以麻黄素6mg或多巴胺1～3mg/kg[2]。

　　手术结束前15min停吸人异氟醚，静脉给予负荷剂量曲马多1mg/kg,手术结束后停止瑞芬太尼输入,并行经静脉病人自控镇痛，背景量为2ml/h,一次加药量为3ml。输注泵内的药物为曲马多6mg/kg/d,加氟哌利多2.5mg,用生理盐水稀释至100ml(48小时用量)。

　　1.3 观察指标

　　观察术中血流动力学(SBP、DBP、HR)变化。观察供者手术时间，肾热缺血时间，冷缺血时间，移植肾血流开放后尿量,麻醉恢复情况(睁眼时间、呼吸满意、拔管时间)，术后肾功能，及住院时间。

　　2 结果

　　血压、心率影响较为轻微，血压，心率均在基础值±20%以内波动。 供者手术时间 2.21～4.78(3.74±0.95)h，供肾热缺血时间均<1 min，冷缺血时间(72.23±31.71)min。受者手术时间2.59～3.35 (3.01±0.46)h，移植肾均在血管开放后 1～5(3.24±0.71)min见尿。移植肾血流开放后尿量(349.20±122.46)ml/h，有14例术前Hb<6.0 g/L，在术中输入浓缩红细胞200～800 ml。术后拔管时间为：5～22(13.15 ± 7.32)min。无一例出现术后燥动，和呼吸遗忘。术后供者8～11d出院，至今肾功能及血压正常，生活质量未产生明显影响。30例受者术后 1个月出院 。

　　3 讨论

　　活体亲属供肾移植由于遗传学特性，组织配型理想，术前供肾受肾均可做好充分的术前准备，供肾缺血时间短，供肾切除前均有良好的灌注，保证了肾脏的质量，其肾功能的早期恢复及长期存活率明显优于尸肾，而得到发展[3]。 肾移植的患者其病理生理特点决定临床实施全身麻醉时，对麻醉药物以及麻醉处理均有特殊要求。其安全性，以及如何在术中做好肾保护，都有待于进一步探讨。

　　瑞芬太尼是近年阿片类药的新发展，为强效、超短效阿片受体激动药，它的 Ke为 1.14，t1/2 为 0.76 h。它—N-酰基端存在酯键，可被组织和血液中的非特异性脂酶水解消除，而不是再分布，故其持续输注半衰期不随输注时间延长而延长，仅需 3～5 min，即使从最大有效速率输注，停药后仍无恢复延迟之虞，故无需手术结束前逐渐减量或提前停药[4]。进一步研究表明，应用瑞芬太尼时，持续微量泵输注和TCI两种方法均能较好控制血流动力学稳定，提示瑞芬太尼持续泵注给药是较理想的临床麻醉维持用药方式[5]。

　　本研究中，以0.15～0.20ug/kg.min 持续微量泵输注复合吸人1%异氟醚用于肾移植手术时，麻醉诱导迅速平稳、术中生命体征稳定 、麻醉深度可控性强、苏醒迅速、完全、较少躁动和呼吸遗忘、对心血管和移植肾脏功能几无影响。

　　移植肾功能除与供肾的冷缺血、热缺血、免疫配型等多种因素有关外，还与麻醉输液量、肾动脉开放时的血压有关[6]。关键时期主要是肾血管吻合的l0～20 min内，以及阻断钳开放之后，需要维持合适的血压水平，才能使移植肾获得合适的灌注、及早恢复功能[7]。这段时间由于松钳，血管内增加了200～300ml的空隙，加之外源性和内源性血管扩张物质的释放，患者可能会出现低血压。

　　观察中受者在供肾成功游离后血管阻断时开始麻醉，并在肾动脉开放前，在监测CVP基础上，大量输入胶体，浓缩红，白蛋白，晶体液，并辅以血管活性药物，如麻黄素，小剂量多巴胺，维持良好的血容量以及肾脏灌注压。这些因素都有助于术后移植肾功能早期得到良好恢复。本观察中30例移植肾均在血流开放后5min内见尿 。

　　文献报道[8]术后疼痛可引起机体释放儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇及肾素血管紧张素等内源性物质，促进水钠潴留 ，使心率增快，心肌收缩力增强，全身血管阻力增加。心脏负荷增加导致高血压，心动过速，心律失常及心肌局部缺血。因此术后镇痛有利于这些重危病人术后心肺功能的恢复。30例病人术后均采用行经静脉自控镇痛。

　　活体亲属肾移植手术，对供者以及受者都存在重大的生理及心理影响。尤其是受者的麻醉耐受力明显降低。而通过充分的术前准备，合理的麻醉方法，正确以及时的麻醉处理，可以使手术顺利成功地完成。我们的研究也表明，肾移植麻醉中应用瑞芬太尼对维持术中血流动力学平稳，术后苏醒有积极意义。并且未对心功能及肾脏功能造成不良影响。

　　【参考文献】

　　[1]王长希， 尚文俊，陈立中，等 .肾移植术的麻醉方式选择 .实用医学杂志，2004，20(6)：677-678

　　[2]谢坤，温卿，王端玉，等. 小剂量多巴胺在同种异体肾移植术中的应用 .山东医药， 2007，47(27)：138-139

　　[3]金昊 昌盛.亲属活体肾移植的发展和现状，中华器官移植杂志，.2006， 27(5)：318-319

　　[4]庄心良，曾因明.现代麻醉学，第3版，北京：人民卫生出版社，2003：525

　　[5]SERVIN F.Remifentanil：when and how to use it[J].Eur J Anaesthesiol，Suppl 1997，15：41-48

　　[6]Sureshkumar KK，Hussain SM，Carpenter BJ，et a1.Antibody-mediated rejection following renal transplantation[J].Expert Opin Phamacother，2007，8(7)：913-921

　　[7]Venetz JP，Paseual M.New treatments for acute humoml rejection of kidney allografis[J].Expert Opin lnvestig Drugs，2007，16(5)： 625_633

　　[8]徐迎阳 尚红.移植术后硬膜外病人自控镇痛对血浆内皮素及肾功能的影响，中华麻醉杂志 ，2002，22( 1)：21-23