第三代喉罩在全麻腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：雷勇静,杜筱玲　　作者单位：241000 芜湖市第二人民医院麻醉科

　　【摘要】目的 通过观察患者循环和呼吸参数变化及并发症情况，探讨第三代喉罩(PLMA)在腹腔镜胆囊切除术中应用的安全性。 方法 60例择期腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为气管插管全麻(ETT)、普通喉罩全麻(LMA)、第三代喉罩全麻(PLMA)三组;观测记录三组患者插管前、后1 min的HR，SBP，DSP和正压通气15 min和气腹15 min时的分钟通气量(MV)、潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2;记录三组患者各种并发症发生例数。 结果 血流动力学改变表现为ETT组插管前、后有明显区别，插管后ETT组和LMA组、PLMA组间有明显区别;三组患者正压通气15 min和气腹15 min时的分钟通气量(MV)、潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2均有明显差异，组间无差异;LMA组胃肠道胀气严重，漏气例数比PLMA组明显增加。 结论 第三代喉罩适用于腹腔镜胆囊切除手术，安全有效，可避免气管插管和普通喉罩引起的并发症，值得推广应用。

　　【关键词】 第三代喉罩; 腹腔镜; 胆囊切除术;

　　Clinical application of LMA ProSealTM to laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia　　Lei Yongjing Du Xiaoling　　Department of Anesthesiology, the Second People's Hospital of Wuhu, Wuhu 241000

　　[Abstract] Objective To explore the safety of applying LMA ProSealTM (PLMA) to laparoscopic cholecystectomy (LC) by observing the patients' hemodynamic and respiratory indexes. Methods Sixty patients undergoing selective LC were randomly assigned to endotracheal intubation (ETT) group, LMA group or PLMA group. Blood pressure (BP) and heart rate (HR) were recorded before induction of anesthesia and 1 minute after intubation or insertion of the LMA or PLMA. In addition, minute ventilation (MV), tidal volume (TV), peak airway pressure (Ppeak) and PETCO2 were recorded 15 minutes after pressure ventilation and pneumoperitoneum. The cases with the intra operational complications were also recorded. Results BP and HR were significantly increased after intubation than before induction in the ETT group. There were also significantly different in hemodynamic indexes among the three groups. MV, TV, Ppeak and PETCO2 were significantly different 15 minutes after pressure ventilation and pneumoperitoneum in the each group, but they were no different among the three groups. The patients in the LMA group have serious flatulence and the cases with airway leak were significantly increased in the LMA group than the PLMA group. Conclusion The application of PLMA to LC is safe and effective. It can avoid the intra operational complications which maybe caused by ETT or the LMA and should be spread accordingly.

　　[Key words] LMA ProSealTM; Laparoscopic; Cholecystectomy

　　腹腔镜胆囊切除术通常选用气管插管全麻，我院自2008年1月起采用第三代喉罩，并与普通喉罩和气管插管全麻相比较，旨在通过观察患者各时段循环、呼吸参数变化和并发症情况，探讨第三代喉罩在腹腔镜胆囊切除术中应用的安全性和有效性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 60例择期腹腔镜胆囊切除术患者，年龄30～68岁，体质量45～94 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，均无心肺功能和胃肠道疾病。随机分为三组，分别为气管插管全麻(ETT)组，普通喉罩全麻(LMA)组，第三代喉罩全麻(PLMA)组。

　　1.2 麻醉方法 患者入室后，建立前臂外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，进行血压、心电图、氧饱和度监测。三组患者由同一麻醉治疗组成员施行麻醉。诱导用力月西0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、司可林2 mg/kg，面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。麻醉维持用舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg间断推注，异丙酚20～30 mg/h微泵持续输注。ETT组男性用7.5号导管，女性用7.0号导管;LMA组用4号普通喉罩采用手指推送法置入喉罩，PLMA组应用TOKIBO第三代4号喉罩，采用弹性树脂引导法置入喉罩，均沿引流管放入胃管;接上麻醉机实施机械通气，设置潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。气腹充气压力12～14 mmHg。

　　1.3 监测记录 观测三组患者插管前、后1 min的HR、SBP、DSP、SPO2，记录三组患者正压通气15 min和气腹15 min时的分钟通气量(MV)、潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2;记录三组患者各种并发症(胃肠道胀气、反流、误吸、术后24 h内恶心、呕吐、咽喉痛)发生例数，记录胃肠道胀气以影响术野，需放置胃管引流为准。置管多次是指由于多种原因而需重新置管者。

　　1.4 统计学处理 经SPSS11.5统计学软件处理,计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 三组患者各时段的SPO2均在100%。插管前、后1 min血流动力学变化见表1。

　　注：ETT组SP、DP、HR与插管前比较# P<0.05，表明ETT组插管前后血压、心率改变明显插管后ETT组SP、DP、HR与LMA、PLMA组比较# P<0.05，表明ETT组插管后血压、心率较LMA、PLMA组明显改变

　　2.2 三组患者正压通气15 min和气腹15 min时的分钟通气量(MV)、潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2变化见表2。

　　注：☆P<0.05、◇P<0.05、*P<0.05、§P<0.05三组患者正压通气15 min和气腹15 min时的分钟通气量(MV)、潮气量(TV)、气道峰压(Ppeak)和PETCO2在气腹前后均有明显区别。三组间无明显差别。

　　2.3 三组患者各种并发症发生情况和插管次数见表3

　　LMA组胃肠道胀气严重需置入胃管且置胃管过程困难，ETT组时有胀气，PLMA组无胀气。三组患者术后均有不同程度的恶心、呕吐发生，其中PLMA组发生最少;ETT组术后咽喉痛发生率最高，LMA组和PLMA组发生率差不多;LMA组随着体位的改变在手术结束前大部分有不同程度的漏气发生，PLMA组仅有1例发生漏气，可能与操作不熟练有关;LMA组由于漏气严重或严重胃胀气需置入胃管而需重新置管有9例，PLMA组由于引流不畅重新置管1例。

　　3 讨论

　　与气管插管相比，使用喉罩的优点为置管方便，不易引起心血管反应，且术中易于耐受，尤其适用于短小手术[1]。从表1可见喉罩置入时的心血管反应较传统气管插管轻。但腹腔镜手术的CO2人工气腹可使腹腔内压增高和膈肌上移，胸、肺顺应性降低30%~50%,引起Ppeak 的升高[2]。随着大量CO2在一定压力下进入腹腔,CO2会经腹膜、腹腔脏器和破裂的血管弥散进入血液循环,PCO2升高，PETCO2升高。从表2中可见气腹后三组的气道峰压和呼气末二氧化碳明显增高，潮气量和分钟通气量改变明显也充分证明了这点。因此保证充分的通气量，使CO2顺利排除，在腹腔镜手术的麻醉中至关重要。普通喉罩对气道的密闭性较差是突出的缺点，正压通气时普通喉罩由于口咽部的漏气压平均为20 cmH2O，用于正压通气时，一旦气道压超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成反流和误吸的危险[3]，而且腹腔镜手术体位的改变容易使普通喉罩移位而发生漏气。从表3中可见普通喉罩组胃胀气和漏气发生率明显高于其他两组。第三代喉罩在通气罩背侧增加了第二个充气囊，当第二充气囊充气时，第二充气囊紧贴咽后壁，将通气罩推向前，与喉周围的结构紧紧的贴在一起;通气罩面积增加，使其与喉周围的结构接触面积增加;通气罩远端呈圆锥状，与下咽部的解剖结构相似，通气罩尖端圆锥状气囊可与食道上扩约肌开口上方的结构紧紧的贴在一起;通气罩所形成的碗状空间加深。另外与通气管道平行增加一个引流管管腔，其穿过通气罩，远端开口于通气罩尖部并呈斜面，开口处有一硬硅胶保护环以防止通气罩在充气时引流管远端被挤压[4~6]。上述结构上的改进，第三代喉罩可提供更高的气道密闭压，在通气罩位置正确的情况下，第三代喉罩对声门和食管上端亦具有潜在性隔离作用。因此，采用第三代喉罩实施呼吸道管理比采用普通喉罩更有效和更安全[7]。从表3可见第三代喉罩组漏气和胃胀气的发生率较普通喉罩明显降低，其咽喉痛和恶心、呕吐的发生率较传统气管插管明显降低。

　　由上可见，相对于传统的气管插管和普通喉罩而言，第三代喉罩与呼吸道有较好的密封性，通气效果良好，呼吸道和消化道有较好的隔离，可防止胃反流;置入的胃管引流胃内容物后，减轻胃胀气，提供良好的手术视野，术后恶心、呕吐发生率低也可能与此有关。普通喉罩在使用中胃肠胀气严重且插入胃管麻烦，随着体位的改变容易引起喉罩位置改变而发生漏气现象。我们的经验证明第三代喉罩适用于腹腔镜胆囊切除手术，安全有效，可避免气管插管和普通喉罩引起的并发症，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 王忱，刘怀萍.喉罩在腹腔镜胆囊切除术全身麻醉中的应用.汕头大学医学院学报，2002，15(3)：158-159.

　　[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：987.

　　[3] 董庆龙，欧阳葆怡.腹腔镜胆囊切除术对呼吸循环的影响.华中医学杂志，2000，24：39-40.

　　[4] Keller C. Brimacombe J，Kleinsasser A , et al .Does the ProSeal Laryngral mask airway prevent aspiration of regurgitated fluid? Anesth Analg，2000,91:1 017-1 020.

　　[5] Exans NR，Gardner SV，James MF. ProSeal laryngral mask protects against aspiration of fluid in the pharynx. Br J Anaesth，2002,88: 584-587.

　　[6] 方秀春.改良喉罩在手术麻醉中应用的体会.安徽医学，2007，28(6)：503.

　　[7] 李成文，薛富善，毛鹏，等.食管引流型与标准型喉罩通气道用于正压通气的自身对照研究.中国危重病急救医学，2007，19(2)：81-85.