GlideScope视频喉镜在困难气道经口气管插管中应用的评价

　　作者：张广华 李锦成 赵秋生 郭兵 张秀英　　作者单位：300060 天津市，天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科

　　【摘要】目的 介绍GlideScope视频喉镜在经口困难气道气管插管中应用的经验，观察其可操作性、临床应用价值和需要注意的事项。方法 21例术前评估为困难气道先应用Macintosh型直接喉镜插管失败的患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级。除2例采用清醒慢诱插管外，其余患者均采用快速诱导。Macintosh型直接喉镜插管失败后，采用GlideScope视频喉镜实施经口气管插管操作。分别记录采用Macintosh型直接喉镜和GlideScope视频喉镜喉部显露分级、气管插管操作时间和插管次数。结果 采用GlideScope视频喉镜在所有患者获得的喉部显露分级均为Ⅰ～Ⅱ级，采用Macintosh 型直接喉镜在所有患者获得的喉部显露分级分别为Ⅱ级3例、Ⅲ级12例、Ⅳ级6例。气管插管操作时间采用GlideScope视频喉镜为(29±22)s，采用Macintosh型直接喉镜为(67±23)s。插管次数采用GlideScope视频喉镜17例为1次插管成功，4例为2次插管成功，采用Macintosh型直接喉镜插管次数为2～4次不等，均无法插入声门。结论 作为一种新型气管插管工具，采用GlideScope视频喉镜实施经口气管插管操作具有喉部显露清晰、损伤小和可降低气管插管操作难度等优点，为解决临床气管插管困难问题提供了一种新的思路.

　　【关键词】 GlideScope视频喉镜;经口气管插管;困难气道;临床应用

　　The clinical application of orotracheal intubation in difficult airway with GlideScope videolaryngoscope ZHANG Guanghua, LI Jincheng, ZHAO Qiusheng, et al. Department of Anesthesiology, Cancer Hospital Affiliated to Tianjin Medical University,Tianjin 300060,China

　　【Abstract】 Objective To introduce the clinical experience of the application of orotracheal intubation with GlideScope videolaryngoscope and observe its maneuverability,clinical application value and announcements.Methods 21 patients with ASA Ⅰ～Ⅲ,including 12 male patients and 9 female patients, with difficulty for traditional tracheal intubation identified before operation,were difficult airway by predicting before operation. All the patients received rapid sequence induction of anesthesia except that two of them received slow sequence induction of anesthesia.The orotracheal intubation was done with GlideScope videolaryngoscope after failure of using Macintosh direct laryngoscope.The time of tracheal intubation,the number of times of tracheal intubation and the Cormack grading were recorded by using GlideScope videolaryngoscope and Macintosh direct laryngoscope.Results The incidence of successful orotracheal intubation with GlideScope videolaryngoscope was 100%, while which was 0% in Macintosh direct laryngoscope. The Cormack grading was grade Ⅰ～Ⅱ in all patients with GlideScope videolaryngoscope,but the Cormack grading was grade Ⅱ～Ⅳ in all patients with Macintosh direct laryngoscope.The times of tracheal intubation were(29±22) s and(67±23)s,respectively. The number of times of tracheal intubation were 1 in 17 patients and 2 in 4 patients with GlideScope videolaryngoscope ,however,the number of times of tracheal intubation was 2～4 in all patients, and all tracheal intubation was failed with Macintosh direct laryngoscope.Conclusion The orotracheal intubation with GlideScope videolaryngoscope is a new manipulation with simplicity, easy performance,little injury and clear visualization for the glottis. Moreover, it may have some clinical value in dealing with difficult airway. The GlideScope videolaryngoscope is suitable to be used in clinic.

　　【Key words】 GlideScope videolaryngoscopy; orotracheal intubation; difficult airway; clinical application

　　GlideScope视频喉镜是加拿大Saturn生物医疗技术有限公司于2001年研制生产的一种新型视频气管插管系统。它具有声门暴露清晰、操作便捷、气管插管损伤小、可降低气管插管操作难度等优点[1-6]，特别是在困难气道的插管中显现出独特的优势，为临床气管插管，尤其是困难气道的插管提供了一种更安全和有效的操作模式。我院21例术前评估为困难气道的患者先应用Macintosh型直接喉镜插管失败后，再应用GlideScope视频喉镜插管成功的案例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 21例中，男12例，女9例;年龄16～76岁;体重42～105 kg;身高140～183 cm;ASA为Ⅰ～Ⅲ级。术前评估困难气道的标准为：(1)张口度<3 cm;(2)舌咽Mallampattis分级为Ⅲ、Ⅳ级;(3)甲颏间距<6.5 cm;(4)寰枕关节伸展度<25°;(5)短颈肥胖;(6)颈部较大和巨大肿瘤压迫气管移位及气管内径变窄。符合其中1项者，即评估为困难气道。21例中肥胖、颈短者9例;头后仰受限、颈部较大肿物、颈部巨大肿物至气管受压移位平卧呼吸不能者各2例;张口困难、小口畸形、胸椎外突畸形、声带多发息肉、一侧声带麻痹及声带下主气管后壁恶性肿瘤各1例。以上每位患者至少有一项符合困难气道的标准。

　　1.2 麻醉方法 术前肌内注射东莨菪碱0.3 mg、哌替啶0.1 mg/kg。除颈部巨大肿物和张口困难3例患者均采用完善的咽喉和气管黏膜表面麻醉清醒慢诱插管外，其余患者采用快速诱导：咪唑安定0.15 mg/kg、舒芬尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、卡肌宁0.6 mg/kg。术中全麻维持采用丙泊酚4.0～6.0 mg•kg-1•h-1持续泵入，间断给予舒芬尼、卡肌宁。术中用A1000型脑电双频指数(BIS)监测仪监测BIS，使之维持在40～60，并保持心血管系统处于平稳状态。

　　1.3 操作方法 Macintosh型直接喉镜插管失败后，用利多卡因凝胶润滑视频喉镜，左手持视频喉镜取舌正中偏左位进入口咽，显示器同步显示舌根、腭垂、会厌、部分或全部声门。气管导管从镜片右侧插入并进入显示器视野中。直视下将气管导管插入声门。如气管导管前端没有对准声门，可通过调整导管弯曲度、左右旋转导管和喉外部操作使导管对准声门并插入。

　　1.4 观察项目 分别记录采用Macintosh型直接喉镜和GlideScope 视频喉镜气管插管操作时间(从面罩通气结束至气管插管不成功而放弃或成功的时间)、插管次数、喉部显露分级(采用Cormack分级法，Ⅰ级：喉部完全显露，可见声带的前、后联合;Ⅱ级：喉部部分显露，仅见声带的后联合;Ⅲ级：不能显露喉部，仅见会厌前端或会厌;Ⅳ级：喉部和会厌均不能显露)[7]及围插管期血氧饱和度(SpO2)。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　21例患者在GlideScope视频喉镜显示器上的喉部显露分级均为Ⅰ～Ⅱ级，17例为1次插管成功，4例为2次插管成功。其中2例因视频喉镜的镜片较厚，其右侧凹槽较浅，导致气管导管从口腔插到咽喉部的允许空间较小，出现进管困难，将视频喉镜向左侧水平移位后气管导管置入喉部并插入;1例因气管导管前端的弯曲度不合适，退出气管导管重新调整后插入;1例因喉部显露分级为Ⅱ级，气管导管前端朝向上顶到声门无法直接送管入声门，后向右旋转导管方进入声门。而Macintosh型直接喉镜喉部显露分级为Ⅲ～Ⅳ级18例，Ⅱ级仅3例，Ⅰ级0例。插管次数为2～4次不等，均无法插入声门。气管插管操作时间应用Macintosh型直接喉镜为(67±23)s，应用视频喉镜为(29±22)s。所有患者围插管期SpO2均在97%以上，见表1。表1 GlideScope视频喉镜与Macintosh型直接喉镜气管插管的比较注：与GlideScope视频喉镜比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　困难气道的气管插管是一个常见的难题，围术期的麻醉意外很多发生在诱导时的气管插管期间。一些困难气道的插管限于术前评估不足、准备不够、麻醉医生自身经验和普通喉镜的设备等原因，致使插管失败。由于多次盲插和刺激，造成喉部黏膜出血、水肿甚至喉头痉挛、声门紧闭等通气困难、窒息发生，曾发生过惨痛的教训。即使紧急处置后症状缓解，麻醉医生也不得不放弃气管插管，暂停麻醉和手术。上述情况不但增加了麻醉的风险，严重地威胁了患者的生命安全，也给外科医生的手术治疗带来了障碍。

　　自20世纪40年代以来，以Miller、Macintosh为代表的近20种喉镜片相继问世，不同程度地解决了全麻时气管插管过程中所遇到的相关问题。但由于各种困难气道的客观存在，临床上气管插管失败时有发生。近年来随着电子视频技术的飞速发展，此项技术被应用于临床麻醉的气道管理，从而为解决困难气道的插管开辟了光明的前景。GlideScope视频喉镜是通过安装在镜片上的高清晰微型摄像头，由纤维光缆传递，咽喉部结构可被清晰地放大在7英寸液晶显示器上[6]。由于摄像头距离镜片前端仅3 cm，从而最大限度地拉近了麻醉操作者、助手和旁观学习者观察声门的距离，避免了舌咽部结构对喉部的阻挡，而不必自口腔外观看咽喉深部的组织结构，使喉部的显露更加容易、便捷[8]。

　　我科自2004年引进GlideScope视频喉镜至今，在临床麻醉气管插管中广泛应用，使气管插管操作更加便捷、确切和安全。应用它成功地解决了麻醉遇到的多例困难气道的插管问题，没有因为插管失败而发生意外和停止手术，不但受到麻醉医生的青睐，也赢得外科医生的普遍认可和赞誉。结合我院应用GlideScope视频喉镜的经验，总结它有如下特点：(1)改变了传统气管插管的方式，即由麻醉医生直接面对口腔直视插管，改为面对视频屏幕插管。(2)由于GlideScope视频喉镜独特的60°弯曲角度设计[6]，明显降低了暴露喉部所需的上提力，减小了对舌根和咽喉组织的刺激，因此可减轻整个插管操作过程对心血管系统的不良反应。据测量，常规直接喉镜显露声门时上提喉镜的力量大约为5.4 kg，而视频喉镜暴露声门的上提力量仅为0.5～1.4 kg[6]。(3)避免了直接喉镜前端的盲区，相当于眼睛在视频喉镜摄像头的位置观看喉部，从而使喉部的暴露更加容易，改善了喉部暴露分级。(4)通过屏幕显示喉部和气管插管的过程，更便于教学，使助手和旁观者也可同时观察整个插管过程。由于助手直视插管过程，因而可以准确实施喉外部压迫以及拔除管芯等辅助气管插管措施。(5)视频喉镜镜片采用特殊塑料制成，全封闭保护摄像头和光缆[6]，使清洁、消毒和灭菌处理更为方便。

　　基于以上经验，我们认为它的优点如下：(1)改善了声门的显露分级，使声门的暴露更加清晰和容易。(2)操作简单，易于掌握。镜体轻便灵活，同时由于显著减轻了向上提喉镜的力量，尤其适用于左手力量较小的女麻醉医生。(3)气管插管损伤小。由于上提喉镜力量的减轻及声门的显露更加清晰和容易，减轻了插管特别是盲目和多次插管对喉部的刺激和损伤。(4)方便教学指导。使学习者对喉部组织结构和气管插管的全过程有了更直观和更深刻的体验。(5)增加了特殊病例的安全。如对本文21例困难气道中的声带息肉和声带麻痹患者，可以减少气管插管造成的息肉脱落掉入主气管或损伤另一侧未麻痹的声带。对主气管后壁恶性肿瘤患者，平卧时呼吸困难，只能侧卧位。在表面麻醉后，保留清醒自主呼吸，使用GlideScope视频喉镜进行侧位气管插管成功。手术中使用视频喉镜监测气管导管退到肿瘤的上边缘以便切除主气管肿瘤。同时在整个手术过程中连续监测气管导管的位置，使气管导管既保留在肿瘤的上端，又不会脱出声门。GlideScope视频喉镜的应用对于此例手术的成功起到了关键作用。(6)增强了麻醉医生的信心，减轻了承受的工作压力。因为围气管插管期是麻醉风险高和技术要求高的非常时期。多例应用GlideScope视频喉镜对困难气道的成功处理不但使麻醉医生对GlideScope视频喉镜充满信心，也对自己充满信心。(7)GlideScope视频喉镜在困难气道插管中显现出了独特的优势，显著提高了插管的成功率。

　　临床使用中需要注意的是：(1)由于视频喉镜的镜片较厚，其右侧凹槽又较直接喉镜浅，导致气管导管从口腔插到咽喉部的允许空间较小，常出现进管困难。可将视频喉镜的镜片从舌体的正中偏左置入，从而为气管导管留出理想的空间。(2)根据患者的情况，将气管导管的前端预先弯成80°～110°，便于其插入气管，从而提高了一次插管的成功率。(3)如气管导管前端刚刚进入声门口并抵在声带的前联合上插不进管时，可通过向右旋转导管，从气管的右侧壁插入导管(因视频喉镜位于导管的左侧，不便于向左侧旋转导管)。(4)每使用一次后必须认真严格的消毒，特别是应用于乙肝患者后。在应用GlideScope视频喉镜的临床实践中，我们也发现了它的不足之处。视频喉镜的镜片较厚，在口腔和咽喉部占据的空间较大，不便于气管导管的置入。如镜片再薄一些会更便于导管的置入。视频喉镜的前端如能加上给氧和吸引的装置，保证插管时持续给氧和随时吸出口腔及咽喉的分泌物，可增加患者在插管期间的安全性。另外，GlideScope视频喉镜的显示器如能置于喉镜柄上，则省去调整显示器面向操作者这一步骤，且不用转头而直接向前直视显示器即可，将更便于麻醉医生的插管操作。

　　总之，GlideScope视频喉镜为解决困难气道的插管问题提供了一种新的和更加安全有效的方法，从而更加有力地保障了患者在围术期的安全，在更大范围为外科医生和手术保驾护航。

　　【参考文献】

　　1 赵江洪，郭曲练，王明德，等.GlideScope视频喉镜在气管插管中的应用.医学临床研究，2006，23：922924.

　　2 李玄英，薛富善，孙海涛，等.GlideScope视频喉镜在经口气管插管中应用的临床经验.麻醉与监护论坛，2004，3：179183.

　　3 Cooper RM.Use of a new videolaryngoscope (GlideScope) in the management of a difficult airway.Can J Anaesth,2003，50:611613.

　　4 Agro F,Barzoi G,Montecchia F.Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization.Br J Anaesth,2003，90:705706.

　　5 John Doyle.Awake intubation using the GlideScope video laryngoscope: initial experience in four cases.Can J Anaesth,2004，51:642643.

　　6 GlideScope Operator & Service Manual.Saturn Biomedical Systems Inc，2003.

　　7 Cormack RS,Lehane J.Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anaesthesia,1984，39:11051111.

　　8 Yatindra Kumar Batra,Abdul Raheem AIQattan,Vandan Daniel Ward.Ease of intubation with the GlideScope or Macintosh laryngoscope by in experienced Operators in simulated difficult airway.Can J Anaesth,2004，51:641642.