经双腔导管旋转接头给氧在纤维支气管镜插管中的应用(附34例
发表时间：2012-06-12 浏览次数：728次
作者：刘先保 桂薇薇 毛振北 王晓英 作者单位：九江市第一人民医院麻醉科 江西九江 332000
【关键词】 旋转接头;纤维支气管镜(简称纤支镜);气管插管
临床上经常会碰到一些特殊的病人需要气管插管，比如张口困难或颈椎骨折不能活动的病人需要在全麻气管插管的条件下完成手术，或者由于呼吸功能不全需要经鼻气管插管进行呼吸治疗。如何能够顺利完成气管插管的操作，同时又将并发症降低到最低，一直是临床医师需攻克的难题。据报道，纤支镜引导经鼻气管插管远胜于经口喉镜直入插管钳辅助经鼻气管插管，其应用越来越普遍。关于如何进一步降低纤支镜引导经鼻气管插管的风险，就我院2007年1月至2008年3月34例需经鼻气管插管的患者进行了研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共34例，其中男20例，女14例;年龄20～70岁，平均52岁。其中下颌骨骨折18例，颜面烧伤张嘴困难4例，颈椎骨折6例，特需手术要求6例。
1.2 方法 将来院34例病人按照疾病种类随机分成实验组A组(n=17)和对照组B组(n=17)，分别按照不同的给氧方法进行实验。实验中连续监测病人的SPO2，并记录给药前，开始插管第3min和第5min以及插管成功时的SPO2值。
A组：所有病人都全程进行心电监护，观察SPO2的变化，需要经鼻插管的鼻腔滴入麻黄素，收缩血管减少插管时鼻腔出血，处理完鼻腔后都从静脉注射氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg合剂，咪达唑仑2mg和异丙酚1mg/kg， 保持病人自主呼吸存在， 这样可以达到充分的镇静，又能降低呼吸抑制[1]，等病人的眼睑反射消失无体动时，操作者将涂过液体石蜡油的纤支镜通过旋转接头(Hudson Respiratory Care Inc生产制造)的Fo口，同时穿过末段涂过液体石蜡油的气管导管，将气管导管和旋转接头紧密连接，操作者站在患者身体的左侧下方，面对患者头部，第一助手位于患者头侧，托起病人下颌，维持患者气道通畅，操作者连同纤支镜和气管导管通过鼻腔，置于咽腔近声门处，通过镜身的旋转，俯仰等动作寻找声门[2]，同时第二助手将旋转接头另一接头和麻醉机或者呼吸机氧气导管连接起来，进行辅助给浓度100%的氧气，提高给氧浓度，通过调节纤支镜的角度，纤支镜远端进入声门后，第一助手就推进气管导管进入声门，确定导管深度，固定导管，将导管套囊注入气体，防止漏气，退出支镜关闭F0口固定气管导管，即可加深麻醉进行机控呼吸。
B组：同样进行全程心电监护，观察SPO2变化，所有病人都用鼻导管给浓度100%的氧气，所有病人在进行插管的鼻腔滴入麻黄素，减少插管时出血，都从静脉注射咪达唑仑2mg，氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg合剂和异丙酚1mg/kg，保持病人自主呼吸存在，等病人眼睑反射消失无体动时，位于患者头位的第一助手托起病人下颌，保持呼吸道通畅，方便操作者操作，位于患者左侧下方的操作者将涂过液体石蜡油的纤支镜直接穿过末段涂过液体石蜡油的气管导管，纤支镜连同气管导管通过处理过的鼻腔，操作者根据情况调整纤支镜的视野，当纤支镜远端进入声门，第一助手即可将气管导管推入声门，确定导管深度，将套囊注入气体，增加密闭性，固定气管导管，即可加深麻醉进行机控呼吸，整个操作过程都注意观察并记录SPO2，插管过程中有2例发现SPO2降低到86%以下，即停止操作面罩给浓度100%氧气进行辅助呼吸，挤压麻醉机的储气囊，压力达7～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，等待SPO2升高到正常后继续操作。
2 结果
A、B两组均为本院同一组麻醉医师和护士，在同等插管设备条件下，同等操作熟练程度条件下进行(见表1)。所有插管时间都在5～8min之间，所有数据均有效。不同的给氧方法对SPO2的结果的影响不同，对照组从给药后到插管第3min，与给药前SPO2比较，开始明显下降 (p<0.05)，插管成功时的SPO2与插管第5min比较，亦有明显下降(p<0.05)。实验组记录所得的SPO2也有所下降，经统计学处理，均无统计学意义。因此经双腔导管旋转接头给氧在纤维支气管镜经鼻插管中的应用，有一定的临床实际意义。表1 34 病人纤支镜引导经鼻插管不同给氧方法SPO2的变化
3 讨论
纤支镜引导经鼻气管插管在临床已有广泛的应用，特别是在张口困难或肺功能不全需要呼吸治疗等病人有着广泛的应用，与插管钳辅助喉镜经口直入气管插管相比优点明显，纤支镜引导经鼻气管插管对病人的刺激远低于喉镜直接气管插管。本实验表明，纤支镜直接引导经鼻气管插管时间越长，SPO2下降越明显，插管风险越大，经双腔导管旋转接头给氧辅助纤支镜引导经鼻气管插管有明显的优点。
静脉注射氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg合剂，咪达唑仑2mg和异丙酚1mg/kg，它们对心肺功能都有一定程度抑制作用。心肺功能正常的病人鼻导管给氧气增加吸入氧气浓度，在短时间内SPO2不会降低。但随着氧耗增加供氧不足时SPO2还是会降低，心肺功能不全的病人氧气储备量明显减少，短时间SPO2就会降低，给插管带来困难，增加气管插管风险，只有改善给氧方法，保持SPO2在正常时才能方便操作。所以，经鼻导管给氧插管风险明显比双腔导管旋转接头辅助给氧的风险大。当经鼻导管给氧SPO2仍旧下降时，只能退出纤支镜和气管导管进行面罩给氧，这样反复操作，鼻腔容易损伤出血，容易误吸影响通气功能，氧气交换减少，严重可能会不能给氧，造成呼吸停止[3]。为了避免反复操作，改善在纤支镜引导经鼻气管插管时进给氧方法是很有必要的。直接纤支镜引导经鼻气管插管过程中，不能面罩给氧，整个操作过程只能靠病人自主呼吸维持SPO2。吸气过程中，气体经过鼻腔的阻力是整个吸气过程阻力的一部分，旋转接头辅助给氧则避开这一部分阻力，直接将气体送到声门附近，便于病人吸入，减少病人做功，降低氧耗，所以旋转接头辅助给氧既能降低氧耗，又能增加供氧，所以相对安全。
旋转接头辅助给氧气管插管过程中，需要团队密切配合，缩短插管时间。同时为使SPO2持久地保持在正常的范围内，尽量选择直径小的纤支镜，降低给氧阻力[4]。在双腔导管旋转接头的选择上也尽量选Fo口和纤支镜紧密接触的，减少漏气。第二助手辅助给氧时，选择在病人自主吸气时挤压储气囊，减少对抗。即使SPO2下降86%以下，也不用连同纤支镜和气管导管退出，直接退出纤支镜，盖上Fo盖子，即可开始辅助呼吸供氧气。这样即可减少鼻腔的损伤造成鼻腔出血，减少气管插管的风险。
总之，在双腔导管旋转接头辅助给氧插管的过程中，远比直接纤支镜引导经鼻气管插管有临床意义，有利于病人氧气供给的稳定，便于气管插管的操作顺利进行， 减少对病人的损伤，能够降低插管风险，值得在临床上推广应用。
【参考文献】
[1]王祥瑞，杭燕南，孙大金.异丙酚、咪唑安定和氟哌利多对纤维支气管镜引导气管插管病人的镇静作用[J].中华麻醉学杂志，2001，(7)∶430
[2]宋吉贵，古妙宁，袁雨龙，等.纤维插管镜在困难气管插管中的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，(1)∶39
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[M]，第3版.北京：人民卫生出版社，2003.982
[4]姚泰主编.生理学[M],第6版.北京：人民卫生出版社，2005.144
