酮咯酸氨丁三醇与氟比洛芬酯用于骨科膝关节周围手术术后镇痛对比观察

　　作者：杨程,闫诺,李娟,王森　　作者单位：武警医学院附属医院麻醉科

　　【摘要】 目的：对比观察氟比洛芬酯与酮咯酸氨丁三醇用于骨科膝关节周围手术术后镇痛(PCA)的效果。方法：选择膝关节周围下肢手术120例，随机分为两组，各60例。氟比洛芬酯(F)组： 氟比洛芬酯250 mg，酮咯酸氨丁三醇(T)组： 酮咯酸氨丁三醇150 mg，两组均用生理盐水稀释到100 mL，手术结束前半小时接静脉自控镇痛泵。观察记录时点为术后1、4、8、12 、24、48 h的静态和动态VAS评分、PCA按压次数、镇痛满意度及不良反应。结果：两组患者术后各时点的静态VAS评分及按压次数比较差异无统计学意义(P> 0.05)，静态VAS评分均 <4分。F组术后8、12、24 h的动态VAS评分明显高于T组(P<0.05)，恶心、呕吐总发生率高于T组(P<0.05)。结论：与氟比洛芬酯相比，酮咯酸氨丁三醇用于膝关节周围手术术后镇痛效果满意，且不良反应少，是术后镇痛的良好选择。

　　【关键词】 酮咯酸氨丁三醇;氟比洛芬酯;镇痛;动态VAS评分

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the analgesia efficacy of ketorolac tromthamine and flurbiprofen injection for postoperative pain relief after knee operation. Methods：A total of 120 patients undergoing selective knee operation were randomly divided into two groups with 60 cases in each：The group F was given flurbiprofen injection (250 mg) together with saline 75 mL; while group K was treatment with ketorolac tromthamine (150 mg) together with saline 95 mL. Injections were diluted to be 100 mL for both groups. Self-controlled analgesic pump was provided half an hour before the surgery ended. VAS score within 48 hours (1h， 4h， 8h， 12h， 24h， 48h) after the operation， and PCA pressing times as well as satisfactory about analgesia effects were recorded between the two groups. Results：The VAS score of rest pain and satisfaction scale showed no significant difference between the two groups. The VAS score of dynamic pain were less in group K than that in the group K (P<0.05) at 8h， 12h， 24h. The incidence of nausea and vomiting were less in group K than that in Group F (P<0.05). Conclusions： Ketorolac tromthamine shows satisfactory analgesia effects for patients undergoing knee operation with less side effects comparing with flurbiprofen injection.

　　[KEY WORDS] Ketorolac tromthamine; Flurbiprofen injection; Patient controlled analgesia; VAS score of dynamic pain

　　临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后良好镇痛可有效减轻术后应激反应，对机体康复有着重要作用。近年来非甾体类药物广泛应用于术中及术后镇痛，酮咯酸氨丁三醇(ketorolac tromethamine，Toradol)是第一个可供注射的非甾体类抗炎药，其特点为镇痛作用强而抗炎作用弱;氟比洛芬酯(flurbiprofen axetil， FA)是一种具有靶向镇痛作用的非甾体类抗炎镇痛药，其脂微球靶向技术使其起效快，作用时间长，镇痛效果良好[1]。本实验将氟比洛芬酯与酮咯酸氨丁三醇用于骨科膝关节周围手术术后静脉自控镇痛(PCIA)，观察二者的镇痛效果及副作用，为临床选择用药提供参考依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择ASAⅠ～Ⅱ级行膝关节周围手术患者120例，年龄18～60岁，体重46～80 kg，其中胫骨平台骨折60例，股骨髁上骨折30例，髌骨骨折30例。所有患者无非甾体类抗炎药过敏史，无肝肾及凝血功能异常，术前24 h未使用非甾体类抗炎药，可正确理解视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)，能正确使用PCA泵者。所有患者分为氟比洛芬酯(F)组、酮咯酸氨丁三醇(T)组，每组60例，两组一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　镇痛方法

　　F组采用氟比洛芬酯250 mg，T组采用酮咯酸氨丁三醇150 mg，两组均用生理盐水稀释到100 mL。手术结束前半小时接静脉自控镇痛泵，设置为负荷剂量(5 mL)+持续剂量(2 mL/h)+PCA剂量(2 mL/次)，锁定时间10 min，镇痛时间为48 h。

　　1.3　观察指标及评价标准

　　(1)观察记录术后1、4、8、12、24、48 h的VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，<3分为优良，3～4分为基本满意，≥5分为差。(2)48 h内PCA按压次数;(3)记录出现的不良反应(如恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制);(4)评价患者对术后镇痛总体满意度(优或良认为满意，一般及差认为不满意)。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较用ANOVA检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者术后不同时点VAS评分的比较

　　两组患者镇痛效果均满意，静态VAS评分组间差异无统计学意义(P>0.05);而T组8、12、24 h时点的动态VAS评分，明显低于F组(P<0.05)。见表1。表1 　 两组患者不同时点动、静态VAS评分的比较

　　2.2　满意度和按压次数比较

　　F、T组患者对镇痛的满意度分别为82%、85%，均在80%以上;组间按压次数分别为(6.7±1.7)、(6.3±1.4)次，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3　两组术后不良反应的比较

　　F组恶心6例(10%)，呕吐、头晕均3例(5%)，瘙痒1例(1.7%);T组恶习、头晕均2例(3.3%)，瘙痒1例(1.7%)，无呕吐，F组恶心、呕吐发生率高于T组(P<0.05)。两组均无呼吸抑制。

　　3　讨论

　　疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，广泛出现于各种疾病的病程中，是临床上最常见的主诉之一。术后镇痛也是麻醉医师的工作重点之一。患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)由于其方便、安全、有效，已成为临床上广泛应用的术后镇痛方式。

　　传统术后镇痛[2]应用的阿片类药物如吗啡和芬太尼，镇痛效果虽好但会引起诸多不良反应，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕及抑制胃肠蠕动等。非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制环氧化酶(COX)活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素(PG)、前列环素和血栓素A2，从而产生抗炎、解热和镇痛作用[3]。酮咯酸氨丁三醇在人体内转换为酮咯酸发挥疗效，酮咯酸通过降低外周花生四烯酸的环氧化酶活性来减少前列腺素合成，从而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化;此外，它还可以在不能够达到足够抑制COX浓度时通过降低PG释放来发挥其膜稳定作用。除了影响PG合成，还能影响其他神经活性物质如5-HT和多巴胺的合成及活性，这些物质在伤害性刺激向背根传导过程中起到重要作用。其不直接作用于阿片受体，无成瘾趋势[4-6]。酮咯酸氨丁三醇与一般NSAIDs药物相比，镇痛作用更强而抗炎作用稍弱。一次肌注酮咯酸氨丁三醇30 mg的止痛作用明显优于肌注硫酸吗啡6 mg，至少等于肌注吗啡12 mg，止痛作用持续时间较吗啡或哌替啶长。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体，进入体内靶向分布到创伤部位后，氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥作用[7,8]。

　　通过本研究数据可以看到，2种药物对术后静息痛疗效满意，而在术后24 h内抑制运动痛的效果上，酮咯酸氨丁三醇要优于氟比洛芬酯，这与其作用机制相关。氟比洛芬酯的“封顶效应”在其单独使用时往往不能充分缓解大手术后疼痛，最好与阿片类药物联用。

　　综上所述，酮咯酸氨丁三醇是非甾体抗炎药中镇痛作用强、不良反应较轻的一种药物，作为第一个可供注射的非甾体类抗炎药，也是目前美国FDA批准的唯一兼有口服和注射2种剂型的非甾体抗炎药，可适用于骨科膝关节周围手术后引起的疼痛。

　　【参考文献】

　　1　钱俊，倪艳，管飞.酮咯酸氨丁三醇联合曲马多用于下肢骨科手术后静脉自控镇痛的临床研究[J]. 实用临床医药杂志，2011,15(17)：188-189.

　　2　庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006.

　　3　黄世杰.非甾体类抗炎药在超前镇痛中的作用[J].国外医学药学分册，2004,31(7)：8-9.

　　4　宋必卫，陈志武.非甾体抗炎药酮咯酸的脊髓镇痛作用[J].中国药理学通报，1995,11(6)：493-495.

　　5　张志杰.新型非甾体止痛药—酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南医药，2008,6(1)：272-273.

　　6　Alexander R，El-Moalemh E，Gan TJ.Comparsion of the morphine sparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after maior orthopedic surgery[J].J Clin Anesth,2002,14(3)：187-192.

　　7　林文前，操隆辉，钟忠键，等.氟比洛芬酯对妇科肿瘤手术后芬太尼静脉镇痛的影响[J]. 南方医科大学学报，2009,29(2)：313-315.

　　8　朱志荣，王剑，宁雪，等.氟比洛芬酯对开胸术后硬膜外镇痛效果的影响[J].中山大学学报(医学科学版),2009,30(3)：181-184.