丙泊酚对体外循环期间患者血压及应激激素的影响

　　作者：雷庆红,刘俊,张大军　　作者单位：1. 宁夏医科大学附属医院麻醉科， 银川 750004;2. 宁夏医科大学附属医院核医学科， 银川 750004

　　【摘要】目的 观察不同剂量丙泊酚对体外循环期间的应激激素的影响及对高血压的防治作用。方法 选择20例风湿性心脏瓣膜病患者，随机分为两组，体外循环期间以全凭丙泊酚[>6mg/(㎏•h)]控制血压组(P)和丙泊酚[4 mg/(㎏•h)]加尼卡地平控制血压组(N)，各10例，两组体外循环前后麻醉用药相同;监测指标：分别于入室建立有创动脉压监测后(T1)、体外循环前(T2)、体外循环30min(T3)、停体外循环10min(T4)时记录各时点时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)。同期采集动脉血2mL，检测各时点血浆去甲肾上腺素(NE) 、内皮素(ET)。结果 SBP两组 T2 、T3时显著低于T1，组间相比T3N明显低于P组;MAP两组T2、T3时显著低于T1， 组间相比T3、T4 N组明显低于P组。 两组间各时间点的NE、 ET浓度组间比较差异无统计学意义;组内比较： NE、ET水平在T3、T4时显著升高，与T1、T2相比差异有统计学意义。结论 在体外循环期间应用丙泊酚持续泵注可防止血压的升高，在4～10mg/kg范围内对应激反应无显著抑制作用。

　　【关键词】 丙泊酚;去甲肾上腺素;内皮素;体外循环

　　The Effects of Propofol on Hypertension and Stress Hormone during Cardiopulmonary Bypass　Dept. of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Nngxia Med. Univ.，Yinchuan 750004

　　Abstract：Objective To explore the inhibitory action of stress reaction during cardiopulmonary bypass and prevention and cure for hypertension by using different doses of propofol. Methods 20 patients with rheumatic valvular disease of the heart were randomly divided into two group( P group and N group). In P group， the mean blood pressure was controlled by propofol infusion of 4mg/kg/h and in N group the mean blood pressure was controlled by propofol and nicardipine infusion. The heart rate (HR)， systolic blood pressure (SBP)， diastolic blood pressure (DBP) and mean blood pressure (MAP) were recorded before induction (T1)， before cardiopulmonary bypass (T2)，30mins after cardiopulmonary bypass (T3) and 10mins after cardiopulmonary bypass stopping (T4). Blood samples (2mL) were taken at T1， T2，T3 and T4 for determining norepinephrineh (NE)、endothelin (ET). Results No significant difference were found in HR， SBP， DBP and MAP at T1 between two groups. There were no significant difference in NE、ET plasma concentration at T1， T2， T3 and T4 between two groups. The plasma concentration of NE at T3 and T4 were significantly higher than those at T1 and T2 (P<0.05). Conclusion There is preventive effects against hypertension by using propofol infusion (6～10mg/kg•h) during cardiopulmonary bypass. But there is not significant inhibitory action of stress reaction.

　　Key words: propofol;norepinephrineh; endothelin; cardiopulmonary bypass

　　体外循环(CPB)心内直视手术是临床上创伤大的手术。手术操作的刺激、麻醉与体外循环的作用均可使患者产生较强的应激反应，使机体产生一系列严重病理生理改变。因此，如何调控体外循环心脏手术时血压的平稳，维持适度的应激，使手术患者平稳顺利地渡过手术麻醉期是心脏手术麻醉的一个重要课题。本文观察不同剂量丙泊酚对体外循环期间患者应激反应的抑制作用及对高血压的防治作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选择20例风湿性心脏瓣膜病患者，术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。男12例，女8例，年龄29～69岁，体重40～80kg。术前无高血压病史;心脏复跳后未使用肾上腺素。20例病人随机分为两组，体外循环期间以全凭丙泊酚输注维持麻醉并控制血压组(P组)和丙泊酚维持麻醉加尼卡地平控制血压组(N组)，两组体外循环前后麻醉用药相同。

　　1.2 麻醉方法

　　所有病人术前均禁食8～10h。术前用药：吗啡0.15mg/kg，东莨菪碱0.3mg/kg入手术室前肌肉注射。麻醉诱导：咪哒唑仑0.5～0.75mg/kg，芬太尼5～8μg/kg，万可松1mg/kg，福尔利1.5mg/kg依次缓慢静脉推注。麻醉维持：体外循环前用瑞芬太尼0.15μg/(kg•min)、丙泊酚4～6 mg/(kg•h)持续泵注，切皮前追加芬太尼10μg /kg;转机前追加万可松4 mg。体外循环期间两组患者瑞芬太尼剂量维持不变0.15μg /(kg•min)， P组患者在体外循环开始后给予6 mg/(kg•h)的速度输注丙泊酚，当血压升高时加大丙泊酚[最大不高于10mg/(kg•h)]用量维持平均动脉压于80mmHg以下; N组维持丙泊酚输注速度为4mg/(kg•h)，当平均动脉压大于70mmHg时，输注尼卡地平维持血压<80mmHg，输注速度根据患者平均动脉压调整。主动脉开放心脏复跳后， P组患者丙泊酚输注速度可适当调整[>6mg/(kg•h)]，N组患者停止输注尼卡地平，丙泊酚输注速度仍维持为4mg/(kg•h)。两组患者均给予多巴胺及多巴酚丁胺2～6μg /(kg•min)泵注维持循环平稳。体外循环后追加万可松4mg，瑞芬太尼剂量仍维持不变，两组患者体外循环方法相同。

　　1.3 检测方法及指标

　　分别于入室建立有创动脉压监测后(T1)、体外循环前(T2)、体外循环30min(T3)、停体外循环10min(T4)时采集动脉血2mL，注入含EDTA和抑肽酶的试管中，离心分离血浆置-20℃冰箱中保存备用，采用ELISA法测定去甲肾上腺素(NE)、内皮素(ET)，记录上述各时点的平均动脉压(MAP)。 由于体外循环期间血液有不同程度的稀释，为避免误差，对CPB后的标本数据采用下列公式进行校正：校正值=实测值×转机前HCT/采血时HCT(红细胞压积)。

　　1.4 统计学方法

　　全部资料采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，数据以(x±s)，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有病人手术过程顺利，术后恢复良好，无麻醉并发症，无术中知晓。

　　2.1 一般情况

　　两组病人年龄N组低于P组，体重、体外循环时间、主动脉阻断时间差异无统计学意义，见表1。表1 两组病人一般情况(略)

　　2.2 两组病人血流动力学改变

　　HR各时间点N组均低于P组; SBP两组 T2 T3时显著低T1，组间相比T3 N明显低于P组;MAP两组T2 T3时显著低 T1， 组间相比T3、T4 N组明显低于P组，见表2。表2 两组病人血流动力学变化(略)

　　2.3 血浆去甲肾上腺素的变化

　　见表3。表3 两组病人血浆NE (ng/mL)的变化(略)

　　两组病人NE水平在T2时与术前比较差异无统计学意义，T3、T4较术前显著升高(P<0.05);组间比较各时间点差异均无统计学意义。

　　2.4 两组病人血浆ET (pg/mL)的变化

　　见表4。表4 两组病人血浆ET (pg /mL)的变化(略)

　　两组病人ET水平在T2时与术前水平无统计学意义，T3、T4较术前显著升高(P<0.05);组间比较各时间点差异均无统计学意义。

　　3 讨论

　　体外循环本身就是一种极强的应激原。血液的稀释、血容量与渗透压的改变、低温、灌注流量、灌注压力与灌注方式等伤害性刺激可使机体产生强烈的应激反应。体外循环建立后5min，儿茶酚胺逐渐增高，去甲肾上腺素于20min明显高于体外循环前，可增高达200%[1]。涂旗胜等[2]对26例心内直视手术的病人进行了儿茶酚胺的测定，体外循环开始后去甲肾上腺素呈进行性增加，在开放升主动脉时达峰值，为术前的3倍。本组患者血浆去甲肾上腺素水平在体外循环30min及停止体外循环后显著高于体外循环前， 再次证实体外循环期间儿茶酚胺过度增加是动脉压升高的重要原因之一。CPB血液和异物接触，炎性介质大量释放如补体激活，白细胞释放大量活性酶、自由基等都可能导致内皮的损伤[3]，内皮细胞缺血损伤是内皮素明显增高的直接因素[4]。CPB中内皮素的明显增高，对机体可产生一系列不良反应和加重肺动脉高压，加重心脏缺血等[5-6]。

　　研究表明在体外循环中应用丙泊酚维持麻醉对心肌的缺血再灌注损伤有一定的保护作用[7]。因丙泊酚具有直接扩张外周血管及降低交感缩血管神经活性的作用，有剂量依赖性的降血压作用[8]。另有研究表明，丙泊酚可抑制下丘脑c-fox基因的表达而抑制应激反应，也可促使外周血管内皮释放一氧化氮，使细胞内c-GMP的含量增加，松弛血管平滑肌，导致血管扩张，提高组织的抗氧化能力而减轻应激反应[9]。因此，在体外循环中持续输注维持稳定的丙泊酚血药浓度，可在维持稳定的麻醉深度同时抑制机体的应激反应，控制血压。

　　本试验中，两组病人均为全凭静脉复合全身麻醉，体外循环前后麻醉方法及麻醉用药相同;体外循环方法及灌注流量两组间亦相同;体外循环期间温度控制无差异;仅在CPB期间丙泊酚输注速度不同，全凭丙泊酚组输注速度6～8mg/(kg•h)，即可维持MAP于50～80mmHg;丙泊酚加尼卡低平组丙泊酚输注速度恒定为4mg/(kg•h)，10例中有9例在CPB 20 min后，MAP逐渐升高，需使用微量尼卡地平[0.6～1.5μg/(kg•min)]控制MAP<80mmHg。两组间相比，在体外循环期间N组MAP显著低于P组，表明尼卡地平用量可以更少，余血流动力学指标差异无统计学意义，表明CPB期间给予6～8mg/(kg•h)丙泊酚恒速输注既可防止血压的升高，又不影响患者的容量血管及复跳后的血流动力学平稳。

　　本试验显示NE水平在CPB 30min及停CPB 10min时均显著高于基础水平，但升高幅度在150%左右，低于文献报道水平[10] 。表明丙泊酚对CPB期间NE的释放具有一定的抑制作用，但不能完全抑制CPB期间的强应激反应;两组间比较，各时点NE水平差异无统计学意义，表明范围在4～8mg/(kg•h)的丙泊酚输注剂量对血浆NE水平的影响与直接使用降压药物比较差异无统计学意义。血浆内皮素水平在体外循环后持续升高，在停CPB 10min时的内皮素水平最高，而且显著高于CPB前，两组比较ET水平差异无统计学意义，表明丙泊酚不能完全抑制体外循环期间内皮素的大量释放，且试验所给两种剂量的丙泊酚对血浆ET的浓度影响差别无统计学意义。

　　【参考文献】

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