不同镇痛方法用于胸部带状疱疹疼痛患者的比较

　　作者：张志利,李丽梅,张莉莉　　作者单位：066000 河北省秦皇岛市第一医院疼痛科

　　【摘要】目的 将胸椎旁神经根阻滞(TPVB)和点式直线偏振光(SL)治疗仪照射分别用于胸部带状疱疹疼痛患者，观察临床治疗效果。方法 带状疱疹痛患者90例，随机分为TPVB治疗组(A组)和SL组(B组)以及SL照射治疗后TPVB组(C组)，每组30例，分别记录第15、30、60、90天视觉模拟评分(VAS)。结果 经治疗后A、B、C 3组优良有效率分别为96.7%(29/30)、90.0%(27/30)和100%(30/30)，3组差异无统计学意义(P>0.05)。VAS评分在同一时间3组治疗后第15、30、60、90天VAS评分与治疗前VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01);C组与A、B 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 SL照射后TPVB治疗是治疗带状4疼痛有效方法，而单纯SL照射治疗出现的不良反应更少。

　　【关键词】 胸椎旁神经根阻滞;点式直线偏振光照射;带状疱疹;疼痛

　　带状疱疹引起的疼痛顽固、持久，而且容易转变为慢性疼痛，尤其是老年患者，痛苦尤为明显。我院2007年4月至2009年1月治疗带状疱疹患者90例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院门诊就诊的带状疱疹患者90例，男48例，女42例;年龄46～86岁，平均年龄63岁;体重40～87 kg;ASAⅠ～Ⅱ级;左侧58例，右侧32例;治疗前无明显重要脏器病变。所有患者的疱疹累及范围为T2～L1，经抗病毒药物、镇痛药物治疗后疼痛明显，睡眠、食欲、精神受到严重影响;患者及家属要求并配合治疗。随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组为胸椎旁神经根阻滞(TPVB)治疗组，B组为点式直线偏振光(SL)照射治疗组，C组为SL治疗后TPVB治疗组。3组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1 3组患者一般资料

　　1.2 方法 A组取俯卧位或侧卧位，患侧在上，使患者的胸椎轻微屈曲。触摸要阻滞神经的上方的椎体棘突，在其外下方距棘突2～3 cm处作标记，进行消毒，铺单。在无皮肤感染及破损处做局部麻醉(局麻)皮丘，将10 cm长、7号穿刺针接在20 ml注射器上，向横突中部方向垂直穿入皮肤。进针3～4 cm后应接触到骨面，即为椎板后缘，将针体标记物固定至距皮肤1～1.5 cm处，然后将针退至皮下，改变方向向内侧5°～10°进针，沿横突下缘进入(图1)。当骨性接触消失后，针再缓慢前进大约2 cm，直到要阻滞神经分布区域出现感觉异常。如出现异常，轻轻回吸注射器，明确无血液及脑脊液，注入含曲安奈得6～8 mg(昆明积大制药有限公司)，维生素B12(天津金耀氨基酸有限公司)2%利多卡因4 ml加0.9%氯化钠溶液至10 ml。保持体位，观察30 min。每周1次，4次为1个疗程。B组患者取俯卧位，将一枕头放在下胸部，确定受损胸神经棘突，在中线受损侧放置直线偏振光照射探头，根据患者忍耐程度确定照射能量，防止烫伤。10 d为1个疗程，间隔10 d进行第2个疗程。C组先进行SL照射后再行TPVB治疗。

　　图1 胸椎椎旁神经根阻滞示意图

　　1.3 评分标准 疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)记录疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛，治疗第15、30、60、90天由医生进行电话随访或门诊复诊随访给予VAS评分，以治疗前疼痛严重程度(VAS评分)作为基础值，将治疗后疼痛严重程度与其做比较，疗效标准为优、良、差、无效。VAS评分0～1为优，达到症状消失;良为2～4，大部分症状消失;差为5～7，症状减轻;无效为8～10，症状无改善。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组治疗前后VAS评分比较 治疗后第15、30、60、90 天VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)，C组与A、B组比较VAS评分最低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.2 3组治疗期间疗效评定及不良反应比较 3组组间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组中有1例治疗效果差，优良率占97.7%;B组中有3例治疗效果差，优良率占90.0%;C组优良率占100%。不良反应A组中出现头晕1例，阻滞平面广泛血压下降1例; B组中照射部位烫伤出现水泡1例。C组头晕、恶心1例，进食量增多，体重增加，空腹血糖升高1例。表2 3组治疗前后VAS评分比较表3 3组治疗后疗效及不良反应比较

　　3 讨论

　　急性带状疱疹是神经节(主要是感觉神经节)及其所属神经相应分布区域皮肤的复发性病毒感染所致的一种疾病。病原体为水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)，它具有亲神经性，可以长期潜伏于脊神经的背根神经节，在机体免疫力下降时引起急性带状疱疹发作[1]。VZV在脊髓后根的神经节内繁殖，引起神经节剧烈炎症反应，表现为神经细胞水肿、坏死和神经节内出血等病理改变;受累皮肤的基底层和深部棘细胞层变性、膨胀、形成表皮内疱疹，沿该神经节的感觉神经分布区产生疼痛，患者中有90%会疼痛明显，尤以50岁以上的老年人多见[2]。疼痛性质大多数为剧烈的自发性刀割样痛、闪电样痛或烧灼样痛，大多数十分剧烈，患者常常坐卧不宁，夜不能寐，痛苦万分。特别是老年人，临床症状尤为明显。因此，早期的治疗除抗病毒必不可少外，及时镇痛治疗尤为重要。而带状疱疹好发部位为胸、颈及面部三叉神经分布区域，其中胸背部占55%，头面部占15%，颈部占12%[3]。解决好胸部带状疱疹患者的疼痛成为处理好带状疱疹患者的关键。从解剖上观察，胸椎旁神经较大的前部分分支是肋间神经或肋下神经，施行胸椎旁神经阻滞的位置可能正位于发出各种分支处，因而可以阻滞胸椎旁神经的前支、后支、回返支和交感部分。

　　胸椎旁神经根阻滞直接将糖皮质激素、局麻药、维生素B12混合液直接注入到病变神经节，解除该部位神经细胞的炎性水肿，同时也能阻断痛觉传导通路的恶性循环[4]。局麻药作用原理是阻断痛觉神经的传导;阻断疼痛的恶性循环;改善循环，增加血供及消炎作用[5]。维生素B12能起到营养神经，促进神经纤维再生和修复的双重作用[6]。SL治疗是一种无创治疗的有效方法，SL治疗仪所发射的是经过光学滤过装置筛选出来的600～1 600 nm波长的光线，对人体组织具有最强的透射能力，同时1 300～1 600 nm的波长段又可产生较好的热效应，SL输出功率可达1 800 mW，对人体组织的有效作用深度可达5 cm，能用作神经照射，可以照射人体神经根、神经干和神经节。其治疗作用机理是抑制神经兴奋，松弛肌肉;扩张血管，增加血流;调节神经自律性、促进活性物质的产生;加速致病和致痛物质的代谢与清理;调节机体内环境稳定加快皮损愈合等。

　　通过本临床观察结果显示，3组在通过3个月的治疗后有效率分别为97.7%、90.0%和100%，差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗后第15、30、60、90天VAS评分与治疗前VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。由此我们认为TPVB、SL照射和SL照射后TPVB均为治疗胸部带状疱疹痛患者有效方法。3组治疗过程中，只要定位准确，操作合理，均能够取得同样的效果。C组与A、B 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明SL照射治疗后TPVB镇痛效果优于单纯TPVB治疗和SL照射治疗。A组中有1例治疗效果差与定位不准确有关。2例不良反应是1例出现头晕，考虑与多点阻滞局麻药吸收入血有关;1例出现阻滞平面广泛，考虑药物进入硬膜外腔所致。B组中有3例治疗效果差，1例不良反应是照射部位烫伤出现水泡。C组不良反应1例为局麻药吸收入血反应，1例为进食量增多，空腹血糖升高。因此，治疗中特别注意糖皮质激素不良反应，激素是一柄双刃剑，其不良反应及合并症不容忽视[7]。应遵循该类药物应用原则，严格掌握适应证和禁忌证，避免滥用。

　　本研究认为，SL照射后TPVB可以较好达到治疗带状疱疹疼痛目的，而单纯应用SL照射治疗在临床中容易被患者接受，且不可能出现不良反应和严重并发症。

　　【参考文献】

　　1 Chidiac C,Bruxelle J,Daures JP,et al.Characteristics of patients with herpes zoster on presentation in France.Clin Infect Dis,2001,33:6269.

　　2 倪家骧，樊碧发，薛富善主编.临床疼痛治疗技术.第1版.北京：科学技术文献出版社，2003.9091.

　　3 何娟主编.新编疼痛治疗必备手册.第1版.北京：人民军医科技出版社，2007.313315.

　　4 邹冬玲，刘琴湘，李泉，等.椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床观察.实用疼痛学杂志，2008，4：344346.

　　5 孟庆云.硬膜外和周围神经阻滞疗法的用药问题.实用疼痛学杂志，2008，4：165168.

　　6 王玲，罗爱伦，许仲煌，等.中国人对20种疼痛的体验和描述的调查.中国疼痛学杂志，2003，9:96.

　　7 杨金利，张金山，李仲廉，等.临床应用神经阻滞液之体会.实用疼痛学杂志，2008，4：306307.