小儿扁桃体腺样体手术麻醉处理
发表时间：2012-05-04 浏览次数：763次
作者：冯安全1,崔常雷2 作者单位：1.中国人民解放军第461医院麻醉科;2.吉林大学第一医院麻醉科
【摘要】 目的：探讨小儿扁桃体腺样体切除术最佳麻醉方法。方法：研究观察112例小儿扁桃体腺样体切除术麻醉，全部采用气管插管全身麻醉，观察分析围术期注意事项及麻醉用药选择。结果：所有患者均安全、满意完成气管插管全身麻醉。结论：气管插管全身麻醉是小儿扁桃体腺样体切除术最佳麻醉方法。
【关键词】 小儿麻醉;扁桃体腺样体切除术
小儿扁桃体腺样体切除术需要在小儿呼吸道内进行手术操作，手术时间短，对气道刺激大，术后需要患者完全清醒，对麻醉要求较高。传统麻醉方法为局部麻醉，往往不能得到患儿的配合，同时容易出现术中及术后血液或分泌物误吸的危险，近年来气管插管全身麻醉逐渐取代局部麻醉，成为小儿扁桃体腺样体切除术的主要麻醉方法。我院自2005年起对小儿扁桃体腺样体切除术患儿均采用气管插管全身麻醉，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组112例患儿，男64例，女48例。年龄4～7岁，平均(6±3.2)岁;体重12～28 kg。112例患儿扁桃体均都Ⅲ度肥大，单纯扁桃切除19例，其余93例扁桃体腺样体均一并切除。术前半小时按标准剂量肌内注射东莨蓉碱。
1.2 方法：患儿入室，开放静脉，先后静脉推注芬太尼0.002～0.003 mg/kg、异丙酚2～3 mg/kg、司可林1～2 mg/kg诱导，行气管插管，麻醉维持，间断追加异丙酚，术中给予地塞米松5 mg静脉推注(减轻因插管造成的声门水肿及手术创面的水肿)。扁桃体采取电切、腺样体刮除。平均每例手术时间4～6分钟。但由于压迫止血时间稍长，术毕总共用时约(25±5.65)min。
1.3 结果：112例患儿手术麻醉均非常满意。除芬太尼、司可林只在全身麻醉诱导时只给一次量外，麻醉维持以异丙酚间断静脉注射。每例平均总量在[(110-180)±6.45] mg，术毕平均(10±4.25) min，患儿苏醒拔管。
2 讨论
小儿腺样体及扁桃体肥大常导致反复发热、上呼吸道感染甚至睡眠呼吸暂停综合征，严重影响患儿咽部临近器官及患儿智力发育，同时还可因为局部形成炎性反应病灶，引发肾炎、心肌炎甚至全身多系统疾病[1]。手术切除扁桃体及腺样体是最有效的治疗方案，但由于往往不被家长所重视，当睡眠出现严重障碍时，家长才带孩子来医院就诊，此时往往患儿出现腺样体面容及其他系统的合并疾病。同时随着腺样体增大，还可以堵塞咽鼓管开口，导致渗出性中耳炎，从而影响听力。93例腺样体肥大患儿中，3例同时做了咽鼓管引流。
小儿扁桃体腺样体肥大，虽然都是采用快速电切，手术时间均不长，但手术操作在气道周围，采用气管插管全身麻醉为最安全的麻醉选择，既保持了呼吸道畅通又避免了血液及口腔分泌物流入气道。通过112例扁桃体腺样体手术的全身麻醉及用药，使我们领悟到以下几点。
2.1 重视术前访视：术前访视使得对患儿全身麻醉插管有一充分评估。尤其是气管导管的选择，必须合适，因为小儿声门较高，加之肥大的扁桃体阻碍等，我们在“年龄÷4+4”这一公式基础上，再稍细一些-0.5～1.0，这样插管一次性成功率就较高，以免反复试插来回换管，造成不必要的恐慌及喉头水肿等。同时一定要称体重，根据体重来计算出全身麻醉诱导时的麻药用量，并向家长做好患儿术前禁食水的宣教，保证禁食水时间，避免术中术后呕吐误吸。
2.2 不配合患儿的处理方法：112例患儿，入室后虽有绝大多数患儿有哭闹或不配合现象，我们考虑到术后苏醒延迟，而不能及时拔管的关系，因此，麻醉诱导没有选择肌注氯胺酮。由护士抱进手术间进行安抚，大多数都较顺从配合。对于不能配合患儿，可以静脉推注丙泊酚1 mg/kg或吸入七氟醚诱导入室。
2.3 开放静脉后速接“三通”：麻醉维持主要是推注异丙酚时“方便、快捷、及时”，是维持全身麻醉平稳的关键所在。患儿入室后常规监测心电、血氧饱和度等生命体征，虽然手术时间比较短暂，平均(25±5.65)min，但因为手术操作临近气道，术中有托管或扭曲的风险，因此需要监测PETCO2，便于呼吸道管理。
2.4 异丙酚的药理作用：咽部手术，由于特殊的解剖部位，也极为敏感，而异丙酚具有抑制咽喉反射的作用，起效既快又可减轻咽部操作时的不良反射，加之异丙酚的代谢完全，用于幼儿又无明显蓄积现象，有苏醒快等优点，所以对于扁桃体、腺样体切除这类短暂的手术是一较其他静脉麻药理想的药物[2]。异丙酚对患儿的循环具有一过性的抑制作用，但呈剂量依赖性。在本组病例中异丙酚总体用量较小，未发生明显的心率、血压变化。
2.5 术毕适时拔管：术后拔管也是小儿全身麻醉最后关键所在。手术结束，停止控制呼吸，在自主呼吸未恢复之前，充分吸尽咽部血性分泌物，缓慢抽尽气管套囊的空气，自主呼吸恢复后，肢动、唤之睁眼即为麻醉苏醒的标准，轻轻拔出气管导管，并取右侧卧位，以防胃内容物呕出堵塞气道。随之给予面罩吸氧，观察几分钟后无呼吸道阻塞现象，方可送回病房[3]。
总之，小儿扁桃体腺样体手术是术者与麻醉者共同合用同一气道，而麻醉者又不能接近气道，只有通过全身麻醉插管才是保障患儿安全最佳选择，现已成为当今全球普遍采用的方法。
【参考文献】
[1] 田勇权.临床耳鼻喉科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，131-137.
[2] 李广明,李 军.异丙酚靶控输注在小儿麻醉中应用的进展[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,2004，25(1):48.
[3] Hall AP，Thompson JP，Leslie NA，et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to larngosoopy and trachea lintubation[J].Br J Anesth，2000，84(1):100
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